金豆医保智能监管平台

金豆医保智能综合监管平台是从“控制不合理费用增长”、“打造医疗保险可持续发展”出发，通过智能审核、移动稽核、基金信用评价、基金运行检测等系统实现真正意义上的事前有提醒、事中有控制、事后有分析的医保智能监管全过程闭环管理。

该平台通过建立统一的数据中心，打通各个系统之间的信息孤岛，实现数据实时互传，并通过对数据的建模和整合，达到支撑动态监管的目标。平台内置知识规则引擎，将采集的所有两定机构数据经过智能审核提供精准的医保基金违规信息，信息可下发至移动稽核APP，实现“智慧线上+专业线下”的监管闭环。同时，根据系统+人工的双重审核机制，保障违规信息审核的准确性，并基于审核结果数据，建立覆盖整个区域的信用评价体系，将医药机构、医生、药师及参保人都纳入统一的信用评价管理体系中，真正实现对医疗行为全过程进行监管与服务。另外，该平台可对医保基金运行进行多维度的监测、分析，结合本地化的实时监测预警指标库，通过大数据快速分析出监管重点及风险点，为医保局提供了一套及时、全面的医保基金监控和管理的控费解决方案，能辅助医保合理分配和管理医保基金，最大程度保证医保基金的高效利用，切实地提高审核工作效率和准确度，同时为政策制定提供决策支持，最终实现控制医保基金的不合理支出及不合理增长的目标。

全方位（科室、医生、患者、报警类型）、多角度（医保支付、病组、费用结构）、快捷的解析医保相关数据；及时发现医保管理决策干预的作用点，提高医保费用的管控能力，为医院对医保议价提供有力的数据支持。

金豆医疗数据根据医院既往医保数据，在平台内置算法，将医院总额分配到科室再到月份，确保医保支付压力下行。并从多方位（全院、科室、医生、患者）、多角度（医保支付、病组、费用结构）监控医保基金使用情况、解析医保相关数据，及时发现医保管理决策干预的作用点，将事后分析结果作用于医保费用精细化管理，大幅简化医保管理者日常分析工作，提高医保费用的管控能力，同时有效辅助主管机构进行决策，为医院与医保经办机构的谈判、支付方式、支付标准和服务质量要求提供数据支持。平台基于国家和地方医保政策规定，并结合临床医学和药学，提炼成规则，形成核心的知识库体系，从诊疗到结算进行实时审核，强化医院内部对医疗服务的监控作用，规范诊疗行为、提高服务质量。

医疗服务价格调整与监测平台

服务于医保局，在医保局进行医疗服务价格调整时，提供线上基线数据收集，价格调整验证与发布，同时在价格调整发布后，提供医疗服务价格监测服务，有效辅助管理部门进行相关决策，提供有力的数据支持。

数据中心

通过搭建一个数据治理平台、构建两个体系、实现主数据三性特征、达到四统一、实现五个超越、提供六类服务。

智能知识引擎库

主要基于药品、疾病、诊疗等维度数据，结合大量临床专业知识点，通过人工智能算法在海量数据中抓取出基金监管的风险点。

医保智能监管系统

通过对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，结合局端跟院端的复议流程，让整个监管流程形成闭环，并对审核结果实时分析展示，用于展示基金监管的成果。

生物特征识别系统

身份识别监管平台是一款基于人脸识别技术，利用大数据分析和智慧监控手段，结合相关政策和业务流程，为医保监管部门提供精准医疗服务真实场景、真实身份的高效自动实时甄别和鉴定产品服务。

移动稽核

系统采用了在线定位、移动GIS、互联网等新技术的智慧稽核管理系统，以智能稽核系统+移动稽核APP的模式构成了新版的智能化的移动稽核系统平台。

信用评价

通过建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

基金运行监测

利用大数据手段进行多维度的数据对比及分析，实时监控医保基金的收支结余情况，通过各种大数据模型，对医保基金进行预测分析，给医保局对定点医药机构的动态监管提供数据支撑。

软件产品证书：
医保智能监管平台[简称：医保智能平台]，鄂RC-2020-0220