国家医保局：DRG/DIP 2.0版新鲜“出炉”

7月23日，国家医保局印发《关于按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》），旨在贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准。《通知》强调了2.0版分组方案的重要性，要求各地高度重视并加快推进其落地实施。

在坚持 DRG 核心分组 (ADRG)全国一致，DIP 病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组(DRGs)和DIP 病种库，也可直接使用2.0版分组。及时做好医保信息平台支付方式管理子系统 DRG/DIP 相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。

各地要加强对 2.0版分组的培训，重点内容是 DRG/DIP 分组的新变化，解读入组规则和影响因素，充分体现贴近临床、符合实际的分组调整导向。要采取多种形式将培训覆盖到各级医保部门、各级各类医疗机构，要突出重点对象，覆盖医保部门实际从事相关工作的行政、经办执法人员以及医疗机构分管负责同志、医保办工作人员，切实提高医保支付方式改革相关业务能力，保障 2.0 版分组落地实施。

分组方案的编制以“临床路径相似，资源消耗相近”的原则，分别对核心疾病诊断相关分组（ADRG）和细分组（DRG）进行论证研究，其中 ADRG层面，国家医保局联合中华医学会和中华口腔医学开展临床论证，邀请了200 余位临床专家，以《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1 版）》为基础，召开了 37 次专题论证会，对分组方案进行了全方位的升级。DRG 层面，结合试点城市 DRG 付费运行中发现的问题，通过 DRG 支付方式改革城市 5371 万份病例统计分析，并结合麻醉风险分级的内容对 DRG 方案进行优化。本次形成的《按病组（DRG）付费分组方案（2.0 版）》，更加契合临床实际情况，真正体现 DRG 取之于医用之于医。

DRG付费分组方案2.0版主要内容包括：

与上一版分组方案相比，DRG（2.0 版）分组方案 ADRG 从 376 组升级至409 组，其中包括：

1.主要诊断大类(MDC)：DRG 共分为 26 个主要诊断大类（MDC），涵盖先期分组、新生儿疾病、HIV感染疾病及相关操作、多发严重创伤和常规分组。每个常规分组包含一张主要诊断表，确保一个主要诊断唯一入组一个MDC。

2. 核心分组(ADRG)：DRG 初步分为 409 个核心疾病诊断相关组（ADRG），其中外科手术组 182 个、非手术室操作组 37 个，内科诊疗组 190 个。

3. 疾病诊断相关分组（DRGs）：DRG 分组方案共包括 634 个疾病诊断相关分组，其中 251 个外科手术组，57 个非手术室操作组及 326 个内科诊疗组。

2.0 版病种库的主要变化是病种总数有所减少，核心病种从 11553 组降到 9520 组；结构优化，如由于相关手术操作形成的新增病种达到 1100 个。病种库是 DIP 付费技术规范的基础环节，2.0 版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。此次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库的规范、指导作用。未来，还将随着时间的推移、地方经验的积累和研究的深入，进行必要的更新升级。这也是构建管用高效医保支付机制，实现医、保、患共赢的重要技术路径。

病种库主要内容：

1. 核心病种目录：DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组。手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。

2. 优化病种结构：与1.0版相比，DIP2.0版减少了2033组，集中度提升；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整（合并/调整/ 删减部分手术操作编码）的558组；完全相同的病种有6049组。

3. 优化成组规则：DIP2.0版病种成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰；二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10％以上的情形单独成组。

4. 补充常见缺失病种：针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少的肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。

通知要求，各地要高度重视 2.0版分组落地使用工作，充分认识 2.0版分组对于加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展的重要意义。原则上，2024年新开展 DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025 年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

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