DRG付费中典型违规案例选编——分解住院

   为进一步引导医疗机构规范诊疗行为，小编特意整理了部分DRGs病案中的典型违规案例，以案为鉴、以案为促，加深对DRGs政策的理解。

  指医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因相同疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。

【基本情况】参保患者自觉尿黄，因“肝损、黄疸”入院，主诊断为“K76.800x006（肝功能不全）”,入DRG病组HZ13组（其他肝脏疾患，伴一般并发症与合并症）。经护肝、退黄等治疗后办理出院，依据病程记录和出院记录记载，考虑“梗阻性黄疸”,出院次诊断为“K80.200x003（胆囊结石）”。出院当天参保患者在同一医院的另一病区，以主诊断“K83.109（梗阻性黄疸）”办理入院，主手术为“51.8700x003（内镜下胆管支架置入术）”,入DRG病组HL23组（肝胆胰系统的治疗性操作，伴一般并发症与合并症）。

【病案核查】参保患者两次住院主要原因和治疗均针对“梗阻性黄疸”,第一次为内科治疗，第二次为手术操作，在同一医院可办理转科治疗。医疗机构对同一种疾病或相同症状的参保患者，为可转科治疗的参保患者办理出入院，从而获得两次DRG结算金额，属于分解住院的违规行为。

【基本情况】参保患者诊断为“胆囊结石、胆囊炎”,初次住院主诊断为“K80.100x001（胆囊结石伴胆囊炎）”,行ERCP、ECT术，在胆道感染未明显缓解的情况下办理出院。同一天，参保患者以“胆囊结石”在同一医院办理入院，主诊断为“K80.100x001（胆囊结石伴胆囊炎）”,主手术为“51.2300腹腔镜下胆囊切除术”,入DRG病组HC33组（胆囊切除手术，伴一般并发症与合并症）。

【病案核查】参保患者两次主诉均为“右背部疼痛，伴黄疸”。第一次住院手术为：经内镜奥狄氏括约肌切开取石术（ECT）。第二次住院手术为：腹腔镜下胆囊切除术。参保患者诊断明确，主诉一致，两次入院目的均为“缓解胆道梗阻、感染”。医疗机构将可以一个诊疗过程完成的手术分解为两次并同一天办理出入院，从而获得两次DRG结算金额，属于分解住院的违规行为。

【基本情况】参保患者初次入院主诊断为“Z08.900（恶性肿瘤的治疗后的随诊检查）”,次诊断为“K71.901（药物性肝损害）”,入DRG病组RW19组（恶性增生性疾患治疗后的随诊检查）。参保患者入院当天办理出院，第二天以“K71.901（药物性肝损害）”办理入院，入DRG病组HZ13组（其他肝脏疾患，伴一般并发症与合并症）。

【病案核查】参保患者两次住院的主要目的、诊疗过程、治疗方案基本相同，均为肝功能异常，需“护肝”治疗。医疗机构将可以一个诊疗过程完成的治疗分解为两次，从而获得两次DRG结算金额，属于分解住院的违规行为。

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