深化DRG国家示范点城市建设，为医保支付方式改革贡献“无锡智慧”

近日，无锡市医保局召开了省内首场DRG医保支付方式改革通报会，引起了国家医保局关注。无锡市作为DRG付费国家试点城市、国家示范点城市，科学优化分组方案、动态调整付费费率、精心设计结算规则、持续完善扶持政策，进一步促进医院精细化管理、有效降低了患者个人负担，显著提升了医保基金购买质量，实现了医、保、患三方共赢。

会上，无锡市医保局主动亮家底，向全体医疗机构通报了医保基金整体运行情况；充分明政策，解读了DRG支付方式改革政策制定、执行及绩效考核评价情况；多维比质效，通报了各机构医疗效率、资源配置等精细化管理指标数据的比对分析情况；公开晒集采，公布了各医疗机构药品耗材集采排名情况；精准点问题，查摆各机构基金监管中的问题，并提出改进和完善的建议；科学谋发展，在总结全市DRG付费改革工作的基础上，根据国家、省工作部署，结合实际，规划下一步深化改革的具体举措。

无锡市财政局、无锡市卫生健康委围绕协同支持DRG支付方式改革工作，分别从基金管理、绩效考核、政策协同、改革成效及下一步建议等方面进行了交流发言。“以市属公立医院为例，与DRG付费改革前的2019年对比，2023年医疗服务收入增加27%，出院患者次均费用下降1.91%，平均住院天数下降1.05天，降幅11%，百元医疗收入消耗的药品耗材费下降10%。各医院CMI值（病例组合指数，是一种用于衡量医疗机构医疗水平和管理效率的重要指标）持续上升，根据近期省级以上高质量发展试点医院通报结果，2023年无锡市人民医院名列37家试点医院第5，宜兴、江阴人民医院分获第10、13名，参保人员以更低的价格获得了更加优质的医疗服务。”无锡市卫生健康委副主任刁文凯在交流中表示。

“DRG不仅是一个支付工具，更是一个管理工具。通过DRG的相关数据，进一步发现医院、科室、病组在日常运营中的问题，从而进行精细化管理，要求医务人员更规范地按照诊疗指南开展临床工作。”“我院将DRG结算结报率纳入核心工作和重点工作，并通过制定本院专项考核方案、精细核算成本、做好平台对接、定期开展DRG业务培训、对病历实时质控、分析药品耗材使用等一系列举措，充分提高各职能部门协同力度，医院管理的各项指标均稳步提升。”无锡市人民医院、无锡市第二中医医院负责人从医院执行端分别谈了各自感受。

2019年无锡市成为30个国家DRG付费国家试点城市之一，同年年底，武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）作为DRG国家试点工作的支持单位，有幸参与到无锡DRG改革工作中。2021年无锡开始在24家试点医院、30家观察点医疗机构，全面实行总额控制下DRG为主的多元复合医保支付。依托试点先行、观察点跟进的创新模式，DRG试点成效明显。为此，小编总结了两个亮点供大家参考、学习：

在启动DRG之初，无锡市医保部门深入各地调研，汲取北京、沈阳等地先进做法，为探索适合无锡市的改革路径提供了思路借鉴。为实现平稳改革，无锡市在国家制度框架下，因地制宜地主要采取了6大创新机制，一是划分区域总额，促进良性竞争；二是采用浮动费率，确保基金平衡；三是实施全病组付费，推动分级诊疗；四是设定基础病组，推动分级诊疗；五是创新极值排序模式，降低道德风险；六是设置年终清算机制，引导行为规范。

无锡市医疗保障部门积极探索信息化技术助力医保支付方式改革。通过公开招标流程，选定了金豆公司作为合作机构，利用金豆公司在大数据分析、医保支付领域等方面的优势，协助开展DRG付费国家试点工作。

历经近2年的时间，金豆公司搭建的无锡DRG付费管理信息平台实现结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理。该平台有3大亮点：第一，根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，搭建提升结算清单（病案首页）数据质量的清单信息管理系统，实现数据实时上传校验质控，有力提升了数据上报的完整性、规范性；第二，在各个业务系统数据互联互通的基础上，上线了方便医保局多维度量化比较、多角度考核评价全市医院的DRG绩效评价系统；第三，遵循国家和无锡当地政策，构建出以保障质量、控制成本、规范诊疗行为为核心的本地化的DRG智能审核系统。

DRG改革是一项长期工作，下一步，无锡市医保局将以此次通报会为契机，构建和完善交流反馈机制，充分听取和吸纳各方意见建议，切实加强医保与医疗之间的沟通协商，不断完善DRG支付方式改革各项政策，进一步深化DRG国家示范点城市建设，为医保支付方式改革积极贡献更多的无锡智慧、无锡力量。

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