DRG 支付背景下，院、科、组精细化管理

截至 2023 年底，全国有九成以上的统筹地区积极开展了 DRG/DIP 付费工作，其中开展 DRG 付费的统筹地区达 190 个，开展 DIP 付费的统筹地区有 192 个。从改革成效来看，已初步显现出积极的一面：医疗机构的诊疗行为更加规范，平均住院日明显缩短，患者在就医费用和时间成本上都有所降低。与此同时，医疗机构的收入结构也在持续优化，医保基金支出的增速保持稳定。

在DRG实际运行中，已经有许多成功案例值得我们借鉴。比如在某大型三甲医院，在 “急性阑尾炎” 这一 DRG 分组中，医保支付标准为 8000 元左右。医院通过优化管理流程，从术前检查到术后护理都进行了精心的规划。术前将一些重复的检查项目合并，术中规范手术操作流程和器械使用，术后加强护理并及时安排患者出院。通过这些措施，将该类手术的平均成本控制在了 7000 元以内，在保障患者治疗效果的同时，医院实现了每例手术约 1000 元的盈余。

在区域 DRG 付费中，多地有积极探索。像长沙、株洲、湘潭、衡阳区域对部分中医优势病种按疗效价值付费，在中西医治疗方法由医生选择且保证临床疗效一致的情况下，发挥中医药特色优势。

雅安市在 DRG 付费分组中增设中医特色病组，将符合条件的中医医疗机构纳入支付范围且实现全覆盖，还支持提高中医药 “中治率”，中医治疗费用占比大于等于 60% 的正常入组病例付费点数调高 10%。

三明市第二医院（三明市永安总医院）分管医保的林松副院长表示，医院是治病救人的地方，开展新技术、救治重症病人等导致的医保DRG亏损“该亏还是得亏”，而其他治疗中存在的不合理亏损，则需要医院通过精细化管理来减少，最终达到“三合理”——合理检查、合理治疗、合理收费。

在医保 DRG 支付方式下，医院要实现结余并非易事。这要求医院严格遵循合理检查、治疗与收费原则，在诊疗时合理配置医疗资源，在提升医疗质量的同时降低医疗成本。

对于医生来说，DRG 同样意义深远

引导医生从单纯的疾病治疗思维转向更加注重整体医疗资源合理利用的思维。比如在治疗 “冠状动脉粥样硬化性心脏病” 患者时，某医院的心脏科医生团队，在选择治疗手段时，摒弃了一些高成本但效果并非最优的治疗方案。他们结合临床经验与 DRG 支付框架，采用了更加经济且有效的治疗组合。不仅考虑疗效，还要考虑该治疗方式在 DRG 支付框架下的成本效益。这并不意味着降低医疗质量，而是在保证质量的前提下，实现医疗资源的高效利用。

对于医疗组而言，这既是机遇也是挑战

在 DRG 模式下，医院必须重新审视内部管理流程。以效率提升为例，当面对某一 DRG 分组，如常见的 “肺炎” 分组，组建了多学科团队，优化了检查流程，减少了不必要的抗生素使用。使肺炎患者的平均住院日为 12 天，缩短到了 9 天，医疗成本也从原来超出医保支付标准变为低于支付标准，医院在提升医疗效率的同时也提高了经济效益。

在数字化浪潮席卷全球的今天，质量已成为一家医院立足的根本和发展的保证。在DRG支付背景下建设医院精细化质控平台，让信息化助力医院质量管理驶入“快车道”，为医院实现高质量发展添智赋能。

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