医改要闻丨8月大事记回顾

国家动态

国家卫健委 “推广三明医改经验”主题发布会

8月30日，国家卫生健康委召开了以“推广三明医改经验”为主题的新闻发布会，这是今年来第二次以此为主题。

国家卫生健康委将学习推广三明医改经验作为深化医改的重点工作和方法，已取得了积极成效。国家卫生健康委体改司司长杨建立表示，在这项工作的落实层面，国家卫生健康委指导11个综合医改联系省，委省共建协议签订省市，30个公立医院改革与高质量发展示范城市，14家公立医院高质量发展试点医院，以及各省内的试点医院，进一步推广三明医改经验，在深化以公益性为导向的公立医院改革，推进紧密型城市医疗集团和县域医共体建设，加快分级诊疗体系建设等方面，率先取得新的突破。指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。

国家医保局 医保待遇保障政策培训班

8月27日-28日，全国医保待遇保障政策培训班在云南成功举办。国家医保局党组成员、副局长李滔指出，要深刻领会党的二十届三中全会精神，紧紧围绕推进中国式现代化，进一步深化医保领域改革，推进完善“1+3+N”的多层次医疗保障体系，要健全基本医保筹资和待遇合理调整机制，推进基本医保省级统筹，完善大病保险和医疗救助制度，加快建立长期护理保险制度，扩大生育保险覆盖面，推动医疗保障制度政策更加可感可及，推进新时代医疗保障事业高质量发展。

国家医保局 DRG/DIP 2.0分组方案直播解读

8月3日-4日，国家医保局连续举办三场按病组和病种分值付费2.0版分组方案解读活动，并进行了网络直播。解读活动邀请有关政策制定者及地方医保部门、医疗机构负责人、临床一线医生、有关研究机构代表等深入交流。与会专家围绕医保医疗协同改革、DRG2.0版分组方案和DIP2.0版病种库等内容进行了详细解读，介绍了DRG及DIP2.0版分组调整的规则、程序、重点，以及医疗机构高度关注的特例单议机制、意见收集机制、协商谈判机制、医保预付金、数据工作组等配套机制。专家们还介绍了地方医保支付方式改革的实践经验、医疗机构精细化管理，以及医保医疗改革协同等内容，回应了“住院15天被出院”“特例单议如何公开透明”“DIP点值跌跌不休”“支付方式改革背景下保障罕见病充分治疗”等热点问题。

国家医保局 山西省五家医院涉嫌欺诈骗保

8月17日，国家医保局公布了对山西省五家医院涉嫌违规骗取医保资金的调查结果。五家医院分别是忻州市保德县德馨医院、忻州市代县和平医院、朔州市应县东城医院、朔州市应县济民医院、朔州市应县夕阳红华康医院。经查发现，以上医院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、串换收费、重复收费、挂床住院、进销存不符等问题。公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查。下一步，医保部门将持续加强与公安、卫生健康等部门的贯通协同，强化线索排查和案情通报，多部门、多维度严查严打欺诈骗保行为。

国家医保局 国家医保局局长章轲赴广西调研

8月12日-14日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲赴广西壮族自治区北海市、钦州市调研，了解DRG付费改革、医保经办服务等工作。章轲同志强调，要深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，全面深化医疗保障改革，积极构建多层次医疗保障体系，加快建立长期护理保险制度。加强医保基金监管，深入推进药品追溯码应用，维护医保基金安全；深化医保支付方式改革，优化医保结算服务，赋能医药卫生事业发展；持续提升医保经办服务，加强数智赋能，落实“高效办成一件事”。

国家医保局 国家医保局局长章轲赴吉林调研

8月17-18日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲同志带队赴吉林省调研长期护理保险和医保基金结算工作。章轲同志强调，医保基金是人民群众救命钱，要坚决防范医保基金挤占挪用，保障基金专款专用，维护基金安全平稳运行；要坚决纠治拖欠合规费用行为，支持医药机构平稳运行；要及时落实按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，推进支付方式改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

地方动态

山东 省直2.0版DRG权重协商谈判会

8月28日至30日，山东省医保中心连续组织了4场省直2.0版DRG权重协商谈判会。本次协商谈判，按MDC大类分为12个谈判组，各谈判组专家按照总权重不变原则，立足临床实际对相关病组权重逐一讨论，达成共识。通过病组权重调整，有效解决医疗保险基金支出与成本的矛盾，优化医疗资源配置，体现医保政策导向和医疗服务价值。下一步，省医保中心将基于本次协商谈判结果，尽快推进省直2.0版DRG分组方案的实际付费。

广东 《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法（征求意见稿）》

8月21日，广东省医疗保障局公布《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法（征求意见稿）》（下称《意见稿》），从8月21日至29日就医保支付机制向社会公开征求意见。

《意见稿》共12章53条。在现有按病种分值付费机制的基础上，《意见稿》拟实施区域总额预算，以地级以上市为统筹单位，确定区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标。

主要亮点：

实施区域总额预算。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以地级以上市作为统筹单位，做好区域总额预算管理，确定区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。

建立协商谈判机制。由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议，建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。

完善特殊病例单议机制。医保部门组织专家评议组织对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

湖南《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》的通知

近日，湖南省医保局，湖南卫健委印发《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》的通知。

通知主要内容：

加强基金总额预算。医保总额预算要在市级统筹基础上，由市级统筹区医保部门按照以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额支付范围、基金运行风险等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标，医共体预算总额应与基金收入变化幅度相适应。县域内组建两个以上医共体的，根据医共体覆盖参保人员数量，结合近年医疗服务提供情况和医保基金支付情况，合理确定各紧密型医共体年度预算总额。统一统筹区内医保基金总额预算政策，不得就县域医保基金收入总额实施“一包了之”。

强化医保协议管理。已评判确认的紧密型县域医共体牵头单位可向当地医保经办机构提出按紧密型县域医共体纳入医保定点管理的申请，将符合条件的紧密型县域医共体整体纳入医保定点协议管理。经成员单位向牵头单位授权后，医保经办机构可不再与各成员单位分别签订协议。医共体牵头单位统一负责成员单位内部医疗服务行为规范管理，严防过度医疗或医疗服务缩水，控制医药费用不合理增长，预防欺诈骗保行为发生。

明确总额支付范围。原则上除由第三方承办的保险基金、县域内非医共体成员单位医药费用外，参保人员门（急）诊、慢特病门诊、住院医疗、县域外就医、“双通道”管理药品、恶性肿瘤门诊放化疗等参考住院管理的费用以及医保基金支付的家庭医生签约服务费纳入支付范围。

构建多元复合支付模式。在医保总额预算管理基础上，DRG/DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展总额付费下多元支付改革。对住院医疗服务，主要按DRG/DIP进行付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行门诊按人头付费，压实基层卫生机构责任，通过激励约束机制激发基层卫生机构增强活力和提升能力；探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步形成统一、规范、有序、高效的多元复合医保支付体系。

及时进行结算清算。医保部门以DRG/DIP付费为主的多元复合式支付方式与医共体牵头单位进行包括所有成员单位在内的月度结算和年度清算，原则上应当在医共体成员单位全部完成月度费用申报后30个工作日内完成月度结算费用拨付，并根据紧密型医共体考核结果按照国家或省相关要求及时完成年度清算，医共体牵头单位在收到医保支付费用后10个工作日内向医共体成员单位完成支付。统筹区医保部门可按协议向医共体牵头单位拨付预付金，缓解其资金运行压力。

山东 山东省直医保运行分析会

8月16日上午，山东省医保中心组织召开了2024年上半年省直医保运行分析会暨省级医保数据工作组第一次座谈会。会上，对2024年上半年省直医保基金运行情况进行了分析，对基金使用超过序时进度的医疗机构进行提醒，让医疗机构不仅掌握医保“家底”情况，也了解不同医疗机构间医保基金使用和支出结构情况，便于借鉴提升。同时，对2024年上半年医保智能审核和DRG专项审核情况进行了介绍，提醒医疗机构重点关注新型支付方式改革下容易发生的“高编高套”“分解住院”等违规行为，做好防范和预警。最后，省级医保数据工作组对国家DRG2.0版分组方案的本地细分组和权重分配进行了研讨，并对下步工作提出意见建议。

河南 全省医疗保障工作推进会在郑召开

8月7日，全省医疗保障工作推进会在郑州召开。会议要求，下半年全省医保系统要结合新形势新任务新要求，进一步坚定信心、细化举措，狠抓落实，确保完成全年工作任务。要坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕医疗、医保、医药协调发展和治理，锚定推动医疗保障事业高质量发展这个目标，紧扣全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能三条主线，不断深化医保改革的主攻方向和重点举措，推动各项改革部署落地落细。

要坚持问题导向，加压整治违法违规使用医保基金问题，深挖严查涉及欺诈骗保等各类违法违规问题，以“零容忍”的态度推动监管工作，坚决守护好百姓的“看病钱、救命钱”；要聚焦高质量发展，加强法治医保建设，不断完善基本医疗保险制度，全力做好全民参保，不断健全基金运行机制，持续加大医保基金监管，不断深化医保支付方式改革，持续巩固医药价格和招采成果，大力推动“高效办成一件事”，提升医保服务质效，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

陕西 《关于医保赋能医疗机构高质量发展若干意见》的通知

8月16日，陕西省医保局印发了《关于医保赋能医疗机构高质量发展若干意见》的通知。《意见》在发挥医保基础性作用、深化支付方式改革、加强医疗服务价格管理、推动药耗集采扩围提质等12个方面工作，共提出了40项支持医疗机构高质量发展的具体措施。

一是发挥医疗保障基础作用，助力医疗机构改革发展。主要是实施全民参保计划，强化基金预决算管理，不断健全体系建设，强化“三医”协同发展和治理。

二是深化医保支付方式改革，引导医疗机构服务行为。主要是落实国家新版分组，用好特例单议机制，建立医保数据工作组，完善异地就医管理。

三是加强医疗服务价格管理，鼓励医疗机构技术创新。主要是规范价格管理，新增价格项目，做好动态调整，深化改革试点。

四是推动药耗集采扩围提质，降低医疗机构采购成本。主要是坚持应采尽采，加强精细管理，强化平台管理。

五是促进创新医药临床应用，保障医疗机构诊疗需求。主要是落实专题药事会制度，完善单独支付政策，加强药品数据融通。

六是支持中医药传承创新，丰富优质中医服务供给。主要是推进中医优势病种落地，开展中医药医保准入。

七是推进县域医共体建设，提升基层医疗机构能力。主要是合理制定预算总额，完善基层付费方式，完善结余留用机制，有效促进分级诊疗。

八是优化医保基金结算服务，确保医疗机构高效运行。主要是建立预付制度，加快结算清算，规范预算支出。

九是提升医保经办服务水平，推动医疗机构为民服务。主要是完善协议管理，提升经办能力，提升服务效能。

十是强化医保信息系统支撑，增强医疗机构服务效能。主要是加强基础建设，提高贯标水平，深化平台应用，提升业务处理效率。

十一是完善医保基金监管规范，助推医疗机构内控管理。主要是完善智能监控，优化监管机制，健全监管标准。

十二是健全常态谈判协商机制，激发医疗机构内生动力。主要是建立协商机制，加强谈判协商，做好政策培训。

山东 山东省医保基金飞检日照启动会

8月22日，2024年山东省医疗保障基金飞行检查日照启动会召开。会议指出，医疗保障是保障群众健康、增进民生福祉、维护社会稳定的重大制度安排。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医保制度健康、平稳、可持续运行的基础。加强医保基金监管是党的二十届三中全会部署的重要任务，维护医保基金安全是医疗保障工作的首要任务，也是各方面的共同责任。各有关部门、单位要从讲政治的高度深刻认识维护医保基金安全的重大意义，强化使命担当、认真履职尽责，明确检查重点、实施分类处置，严明纪律规矩、敢于较真碰硬，高质量完成好本次飞行检查任务，坚决守住守牢医保基金安全防线。

黑龙江 2024年国家医保基金飞检黑龙江省启动会在哈尔滨召开

8月18日，2024年国家医疗保障基金飞行检查黑龙江省启动会在哈尔滨召开。会议强调，各有关单位要进一步深刻理解守护医保基金安全性的重大责任与深远意义，精准把握2024年度飞行检查的新特点与新要求，秉持勇于担当、严谨务实的工作态度，持续扩大检查范围，确保对各类医保资金使用者实施公正、无偏见的监督审查。在处理违规行为时，应秉持既严格又宽容并重的原则，既依法惩处，又注重教育与引导。同时，要着力加强问题整改与制度建设，切实管好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

新疆 自治区飞检启动会在乌鲁木齐市召开

8月6日上午，2024年自治区医疗保障局基金监管飞行检查启动会在乌鲁木齐市召开。会议强调，维护医保基金安全是党中央、国务院赋予各方共同的政治责任，也是贯彻落实全面从严治党要求的具体举措，更是促进医药卫生事业高质量发展的必然要求。飞行检查作为打击医保领域违法违规行为的利器，要坚持较真碰硬、宽严相济，坚持机制创新、广泛覆盖，不断促进医保基金有效使用，共同守护好人民群众的每一分“保命钱”。

会议要求，全市各级医保部门、定点医药机构要充分认识维护医保基金安全的重要意义，进一步提高政治站位，全力配合检查组进行飞检工作，同时借助本次飞行检查的契机，进一步强化内部管理，规范医疗服务行为，加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，统筹推进问题整改与建章立制，切实维护医保基金安全、坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”、保障人民群众健康，推动本地医疗保障和医药卫生事业高质量发展。

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