医改要闻丨5月大事记回顾

国家动态

5月27日，国家卫健委、国家医保局等14部委联合发布《关于印发2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（以下简称《通知》）。

其中提到，切实维护医保基金安全。包含2项内容，分别为：

一是强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。实化细化医保基金使用监督管理的具体细则，健全日常监督检查工作机制，开展飞行检查，深入开展医保基金违法违规问题专项整治。

二是完善价格治理，持续推动医保支付方式改革。稳步推进挂网药品价格治理，落实价格招采信用评价制度，常态化实施医疗服务价格动态调整。

5月26日-28日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲带队，就完善多层次医保体系建设、推进长期护理保险制度建设、巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴等工作，赴湖南省长沙市、湘潭市、株洲市开展调研。

章轲同志指出，要深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，要切实做好困难群众基本医疗保障工作，防范化解因病返贫致贫风险，兜住、兜准、兜牢民生底线。要聚焦群众异地就医等“急难愁盼”，统一规范备案政策、精简办理流程、推进职工医保个人账户异地家庭共济，有针对性地破解难点堵点。要切实发挥好大数据、智能监控等信息化手段功能，推进追溯码使用，强化基金安全监管，守好群众看病钱、救命钱。要切实发挥好长期护理保险制度试点的示范引领作用，推进制度建设统一规范。

5月20日，国家医保局发布《关于进一步推广三明医改经验，持续推动医保工作创新发展的通知》，通知要求：

着力提升医保支付管理水平

加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在确保2024年实现按病组和病种分值(DRG/DIP)支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。规范病组（病种）、权重（分值）等核心要素管理和调整机制，建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”。深化DRG/DIP功能模块应用，赋能医保支付管理标准化、精细化。探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP付费和中医优势病种按病种付费。

不断健全基金监管体制机制

深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为，严肃查处挤占挪用、拖欠占款、账实不符等问题，切实保障医保基金安全运行。坚持宽严相济、分类处置，督促引导定点医药机构深入开展自查自纠，压实医药机构主体责任，推动存量问题全面整改。深入研究基金监管面临的新形势新问题，加快探索门诊统筹、异地就医基金监管工作机制。探索推进基金监管信用管理，用好举报奖励，强化社会监督。

全面推进医保服务提质增效

深入推进“高效办成一件事”，强化部门协同，提升服务质效。不断提高医保经办管理精细化水平，激励定点医药机构提升医药服务质量。规范医保基金结算清算，建立健全医保结算清算制度，加强医保基金全流程管理。

5月23日，国家医保局党组成员、副局长黄华波带队，赴厦门开展药品追溯码应用相关工作调研。黄华波强调，要充分利用好共建药品耗材追溯码数据应用中心先行先试有利条件，积极探索全场景、全环节、全口径赋码、扫码、归集码、结算用码的新生态，加快建立追溯码、医保码、药品本位码三码映射联通的基础库，夯实追溯码在医保领域应用基础。要加强全量追溯码数据应用研究，丰富医保、医疗、医药管理改革服务应用创新新场景，持续为医保事业高质量发展赋能助力。

5月11日，2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉出席会议，作动员讲话。颜清辉指出，要充分认识维护医保基金安全的重要意义，深刻把握今年飞行检查的突出特点，以“严深细实”的工作作风，依法依规完成好本次飞行检查工作。

根据工作安排，本组飞行检查将对郑州市、周口市4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。

5月15日，2024年国家医疗保障基金飞行检查第二场启动会在海南省海口市召开，国家医保局基金监管司、国家医疗保障基金飞行检查组，部分海南省人大代表、政协委员，医疗保障基金社会监督员，以及海口市、澄迈县部分公立定点医疗机构、社会办定点医疗机构及定点零售药店有关负责同志参会。

会议指出，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。各相关方面要充分认识维护医保基金安全的重要意义，准确把握今年飞行检查的突出特点，统筹推进问题整改与建章立制，切实管好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

按照工作安排，本组飞行检查将对海口市、澄迈县4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年-2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。

2024年5月8日-9日，2024年支付方式改革培训班（东部片区）在上海市成功举办，局党组成员、副局长李滔出席并作动员讲话。培训班围绕DRG/DIP支付方式改革三年行动计划进展、DRG/DIP技术标准完善、DRG/DIP功能模块应用、医保基金结算清算以及医疗机构协同改革等相关工作开展了培训。

李滔指出，要坚持系统集成，充分发挥支付方式改革在三医联动中的“杠杆”调节作用，促进医保走向精细化管理，不断完善分组、权重与费率调整机制，保障实际诊疗需求。要坚持落地为要，完善特例单议、意见收集及谈判协商等配套政策，优化技术标准措施，加强医保基金预算、结算和清算核算管理，确保改革实效。

2024年5月16日-17日，2024年全国医疗保障法治专题培训班在江苏省镇江市成功举办，局党组成员、副局长黄华波出席并作动员讲话。培训班围绕医疗保障领域立法及法规规章备案审查、行政执法监督和行政执法能力提升、行政复议和行政诉讼应诉、信用监管等相关法治医保建设重点工作开展培训。

黄华波指出，要加快推进医疗保障法立法进程，深入贯彻医疗保障基金使用监督管理条例和社会保险经办条例，学习落实新修订的行政复议法等重要法律法规，加强行政执法监督，深入推进依法行政，统筹做好立法、执法、守法、普法等各重要环节工作，强化医保法治能力建设，加大力度、加快节奏、推进法治医保建设取得新突破，为医疗保障事业高质量发展提供坚实的法制保障。

DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官在即，为助推改革关键机制落实落细，推动大数据在各技术环节的全面应用，充分发挥DIP支付方式优势，深化“三医”协同发展治理，促进改革提质增效，第四届全国按病种付费（DIP）实施研讨暨培训会于5月14日召开并线上直播。

DIP国家技术指导组组长应亚珍出席会议并作重要讲话。应亚珍指出，今年是落实国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年，实现全覆盖在即，改革到了提质增效关键阶段。下一步深化支付方式改革，要突出关注改革遇到的实际问题，以区域总额预算、病种及结构、分值点值、支付率等“四个关键”为重点推进规范实施，以群众收益为导向，以久久为功的韧劲推动支付方式改革取得实效。

2024年5月7日上午，国家医保局组织医保总额预算专题座谈，局党组成员、副局长李滔同志出席，财政部及国家医保局有关部门负责同志参加。

来自东北及中西部的7省7市代表介绍了地方医保基金总额预算确定和调整的做法，并对《关于印发按病组（DRG）付费分组方案2.0版本和按病种分值（DIP）付费病种目录库2.0版本的通知（征求意见稿）》实施提出了意见和建议。

李滔同志指出，要加强医保总额预算管理的科学性、规范性，在确保基金安全的前提下进一步提高基金的使用效率，赋能医药机构有序发展，促进医保、医疗、医药协同发展与治理。

2024年5月5日-7日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲赴新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团调研医疗保障工作。调研组赴自治区和兵团定点医疗机构、定点药店，详细了解药品耗材集采落地执行、医保基金监管、全民参保、以及医保支持中医药和民族药发展等情况。

章轲指出，要发挥好医保支付传导效应，赋能医疗机构运行发展、赋能创新药使用，创造性推动医保目录内药品可及可用。要加强医保基金监管，推进追溯码使用，对于欺诈骗保等违法行为要坚决打击，守好群众的救命钱。

地方动态

5月23日下午，浙江省医保局召开学习贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》一周年恳谈会。

会议强调，一是提高政治站位，压实各方责任，推动医疗保障事业高质量发展的高度，切实抓好贯彻落实。二是强化分工合作，抓实多方联动。强化医保行政部门与经办部门的内部协同，完善医保与公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协同联动，发挥常态化监管合力。三是强化数据赋能，创新监管方法。充分发挥数据的作用，做好事前、事中、事后监管，提升问题线索发现的能力和水平。四是注重宣传引导，营造良好舆论氛围。做到政策宣传常态化、案件曝光常态化、树立正面典型常态化。五是打造过硬队伍，守住安全底线。深入贯彻《医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动》的部署要求，加强监管队伍管理，确保监管干部廉洁用权、秉公执法。

5月28日、29日，吉林省医保支付方式改革培训班（第二期）分别在长春和延边两地成功举办。吉林省社会医疗保险管理局对按病组（DRG）及按病种分值（DIP）付费入组规则及结算方式进行了解读。今年以来，吉林省医疗保障局在全省已全面落实DRG/DIP付费改革的基础上，组织开展“医保支付方式改革质量提升专项行动”，并面向全省定点医疗机构开展宣传培训工作，旨在讲清医保政策，促进“三医”协同发展，不断提高医疗服务质量，确保医保基金使用效率。全省各级医保部门将始终秉持协同发展理念，与广大定点医疗机构携手共进，共同应对改革带来的挑战和机遇。

5月28日上午，省医保局召开支付方式改革座谈会。会议强调，医保部门与医疗机构在思想上要凝聚共识，深刻认识医保支付方式改革的目的和意义，充分认清当前面临的形势和任务，准确把握医保工作的原则和方向；在行动上要同题共答，合理编制医保基金支出预算、及时清算医保费用、积极开展医保资金预付，科学设置病种分组、动态调整权重费率，持续推进中医支付方式改革，不断扩大基层病种，加快推进异地就医支付改革，进一步完善特病单议范围和程序，完善薪酬分配、收支管理和质量控制机制；在工作上要同频共振，建立谈判协商、意见收集反馈、协同宣传机制，积极打造支付方式改革工作亮点，汇聚起推动健康湖北、三医协同发展的强大合力，共同推进湖北医保支付方式改革取得新成效。

5月24日，湖北省医保局召开专题视频调度会议，正式启动2024年全省医保基金运行和使用飞行检查暨定点药店专项检查。

会议要求，各地要认真开展自查自纠和坚决整改，实打实解决问题、努力消除基金使用运行中的风险隐患，坚持警钟长鸣；检查中要加强重大数据模型的运用，突出重点领域和科室；要严格遵守飞行检查工作纪律，加强工作协同，切实做到执法行为规范、执法依据准确、执法结果公正。黄石、武汉、襄阳、宜昌、黄冈、随州、恩施、潜江8个市州医保局和定点医疗机构代表，分别交流了基金运行和使用自查自纠措施、成效及交叉检查筹备情况。

5月21日，保定市医保局组织召开DIP医保支付工作专题培训会议。会议以DIP付费下医保智能监管服务方案为主题，围绕国内新医改现状、DIP付费智能监管、常态监管与落地措施、医院需重点开展工作四个方面进行。

保定市第一中心医院党委书记殷树欣指出，每个医院作为医保改革的受益者，面对支付方式改革的大趋势，一是要重视创新。医疗机构要靠过硬的技术服务来留住患者。二是要重视病案。病案是记录医疗行为的载体，通过规范病案书写不断提升医疗质量和医疗安全。三是要重视数据。有效的数据才是数据，无用的数据就是垃圾。四是要重视管理。医保工作不是单纯的医保部门独立完成，需要医院领导重视，多部门共同协作完成。五是要重视沟通。医疗机构之间，医疗机构与医保部门之间要良性沟通，携手共进，共同实现医保与医疗高质量发展。

段秀丽局长强调，“支付”与“监管”作为医保基金管理的两大工作内容，相辅相成、密不可分。目前，医保基金监管进入常态化，各医疗机构要高度重视，认真开展自查自纠，在落实医保基金监管、提升医保惠民水平、助力国际医疗基地建设等方面与医保部门同频共振、同向发力，努力让全市广大群众享受到更高品质、更加便捷的医疗保障服务。

5月22日，“新疆DRG/DIP医保支付方式改革大会”在乌鲁木齐召开，大会从政策、经办、监管、2.0分组和医疗机构高质量发展等各方面，深入剖析当前医保支付改革亟需解决的问题，交流实践经验。

目前，DRG/DIP支付方式改革在全国加速推进，医保基金使用质效不断提高。从自治区三年多的实践来看，医保基金按病组和病种分值确定支付标准，激发了医院提高服务质量、主动控制成本、减少资源浪费的内生动力，患者自付医疗费用增幅明显下降，参保群众就医满意度持续提升，取得明显成效。按乌鲁木齐市参保人员2023年58.3万的住院人次计算，减轻个人医疗费用负担5.31亿元。随着DRG/DIP基础病组的增加，也助推了常见病、慢性病逐渐下沉到县市、乡镇去治疗，真正发挥了医保基金价值购买的导向作用，医保、医疗、医药协同发展和治理成效初步显现。

近日，河南省医保局在洛阳市举办2024年全省医保转移支付资金预算绩效管理业务培训班。罗文阁强调，全面实施预算绩效管理，是党中央、国务院作出的重大战略部署，是政府治理和预算管理的深刻变革。各省辖市要发挥好预算绩效管理领导小组和全过程绩效管理机制作用，切实履行主体责任，确保绩效目标落实到位。要把绩效评价作为评价工作实绩的重要参考，不断细化和完善绩效指标体系及评价办法，使绩效评价工作能够更好反映医保事业发展实际，充分发挥绩效评价激励效能，将评价结果与预算安排挂钩，促进医保各项工作高质量发展。

5月24日甘肃省医保局举办全省医保信息系统深化应用年启动视频会，省医保局党组成员、副局长敬国雷指出，自全省医保信息平台上线至今，经过全省各级医保部门共同努力，初步取得“十大”成效，历史性地实现了系统和数据大集中、编码和标准大统一、医保业务纵横大协同、海量数据高效大共享、身份识别介质大兼容、异地就医结算大跨越、公共服务事项大通办、医保管理模式大转型、医保服务效能大提升和便民惠民大民生。

敬国雷强调，下一步甘肃省医保信息系统深化应用的五项重点任务，一是提升医保数据质量，二是推进医保标准化建设，三是深化信息平台子系统应用，四是提升信息平台各子系统运维保障质效，五是强化信息平台服务支撑能力。

5月22日，丹东市医保局凤城分局组织召开凤城市2024年医保基金违法违规问题专项整治暨打击医疗保险欺诈骗保工作会议。会议解读了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》以及通报了山西残康中医医院欺诈骗保案例，部署了医保基金专项整治自查自纠工作重点。

会议强调：一是各定点药房负责人要提高政治站位，深刻认识当前医保基金安全面临的严峻形势，切实提高维护基金安全的使命感和责任感，自觉规范医药服务行为，共同营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好医疗氛围。二是要聚焦问题导向，强化责任意识，对标问题清单开展自查自纠，严防医保领域各类违法违规事件发生。三是要密切协调配合，形成合力，加强纪律作风建设、把好医保基金红线，为群众营造一个良好、有序、健康的就医购药环境。

5月15日，省医保局、省法院、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委六部门联合召开2024年全省医保基金违法违规问题专项整治工作会议。会议深入学习贯彻习近平总书记系列重要指示批示精神，全面分析医保基金安全面临形势，安排部署2024年重点工作。

会议强调，做好2024年专项整治工作，要突出五个重点：一是持续发动宣传攻势，加大医保领域各类违法违规问题专项整治宣传力度；二是抓实抓细整治工作，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，按照自查自纠、抽查复查和交叉检查、集中整治、督导验收四个步骤，持续加大医保基金监管力度；三是强化数据赋能应用，积极运用智能监管技术，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”全过程监管机制；四是完善基金监管机制，建立健全医保基金信用管理、行政执法公示、执法全过程纪录、重大执法决定法制审核、行刑衔接、行纪衔接、省内异地就医费用联审互查等机制；五是坚持问题导向，聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品，医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域欺诈骗保违法犯罪行为，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

2024年4月29日、5月13日至15日，清远医保局在市直、阳山县、佛冈县分三期举办2024年度全市医疗保障基金监管业务培训班，全市各定点医疗机构分管医保业务的副院长和业务骨干、医保部门相关人员和社会监督员共480人参加培训。

培训班总结了国家飞行检查、省、市交叉检查中普遍存在的违法违规问题，并结合清远市监管工作实际和典型案例分析，从常见医保违规项目、临床医学检验项目违规行为、智能监管系统应用与审核和医保基金监管相关法律法规等四方面进行分析讲解，引导各定点医疗机构进一步加强医保基金的使用管理，对照培训内容，对标问题清单，依法依规深入开展自查自纠工作，主动退回医保基金；推动各定点医疗机构加强信息化建设，积极接入国家医保平台事前事中模块，实现事前提醒、事中监控，减少违法违规使用医保基金的行为。

5月10日至11日，广东省医保局党组成员、副局长陈启坚率调研组到梅州市开展医保基金监管工作情况调研。

陈启坚对梅州市医保基金监管工作成效给予肯定，并要求：一要抓严抓实自查自纠，做到政策宣传、查纠整改、检查惩处“三到位”。二要突出重点抓专项整治，深化部门协作，增强监管合力和专项整治的效果。三要用好用活抽查复查，坚持确定性与不确定性、激励与惩处、严查与规范相统一。四要大力推进智能监管，强化规则本地化、精细化应用，加快推进事前提醒接入与应用，推广应用场景监控，探索药品流通信息溯源管理。五要高度重视宣传与警示，深化医保基金监管集中宣传月活动成果。六要看紧守好医保基金，防止基金被挤占、挪用。七要持续推进参保扩面工作。

5月15日至5月17日，新疆自治区医保局在克拉玛依市乌尔禾区党校举办全区医保基金监管行政执法暨飞行检查培训班。

会议通报2023年全区医保基金监管和飞行检查工作情况、2024年医保基金集中宣传月及医保违法违规行为专项整治工作开展情况；部署2024年度自治区级飞行检查工作；邀请乌鲁木齐市天山区人民检察院检委会专职委员、新疆医科大学第七附属医院有关专家及自治区医疗保障局机关业务骨干，围绕医保欺诈骗保案件行政执法与刑事司法、医疗机构在DRG付费下对基金安全带来的新挑战新思考、国家医保平台反欺诈模块推送线索核查、稽核经办系统业务流程与操作等内容授课。

5月7日，河南省医保基金监管工作领导小组全体成员会议暨医保基金违法违规问题专项整治工作推进会召开，会议传达学习全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议精神，回顾总结2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作成效，深入分析全省医保基金安全形势任务，安排部署2024年重点工作。

会议要求，要高标准做好医保基金飞行检查工作，不断完善医保基金监督检查机制，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，医学影像检查、临床检验、康复理疗等重点领域开展联合集中整治，保持打击欺诈骗保高压态势，确保专项治理工作取得实效。

近日，江西省医疗保障局印发了《江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2024年）》（以下简称《项目目录（2024年）》）

《项目目录（2024年）》明确了适用范围、工作要求和目录范围等，主要有：

一是《项目目录（2024年）》适用于我省基本医疗保险和生育保险，相关费用可按规定纳入大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险范围。

二是要求各级医疗保障部门要统一执行《项目目录（2024年）》，采取措施促进定点医疗机构合理检查、合理治疗，不断完善医疗服务项目费用审核办法。

三是《项目目录（2024年）》共纳入4633个医疗服务项目，我省现行1338个医疗服务项目未纳入我省医保支付范围，主要为部分非疾病治疗的项目和仍处试行期的项目。

同时，我省将严格医疗服务项目费用支付管理，将定点医疗机构执行使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围，对费用高、用量大的医疗服务项目进行重点监控和分析，确保基金安全。

中山市医保局，持续开展医保基金监管长效机制建设，已逐步形成“政府主导、机构自律、社会监督”的医保基金综合监管体系，有力维护医保基金安全。

一、强化政策宣传，下好“引导棋”。完善基金监管培训制度体系建设，组织培养一支基金监管专业化队伍，将基金监管业务培训常态化。

二、加强监督管理，下好“提醒棋”。成立涵盖基金监管、物价管理、法规等业务的联合工作组，对省局飞检、市局全面检查发现的内容进行讨论汇总，定期梳理检查发现的具体违规问题，形成基金使用负面清单，指导定点医疗机构进行自查自纠、加强规范管理。

三、强化整改落实，下好“治理棋”。采取日常监管、专项监管、举报监管、审计检查、第三方检查等多种方式，运用智能审核、智能监管等信息化手段，加强对“两定机构”的医疗服务行为监管，发现违规行为及时制止。

金豆动态

5月21日，金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）合伙人、营销负责人彭小瑜率业务团队一行访问武汉达梦数据库股份有限公司（以下简称“达梦数据”），达梦数据高级副总经理陈文一行热情接待，双方进行了友好交流，并签署了战略合作协议。双方将以此次交流为契机，在医疗数据科技领域紧密合作，聚合优势力量、打造共同标杆、共谋长远发展。

达梦数据高级副总经理陈文，金豆公司合伙人、营销负责人彭小瑜共同见证签约。达梦数据生态合作与渠道拓展部总经理卢亚波，金豆公司副总经理孙婷婷代表双方公司进行战略合作签约。下一步，双方将推动高层互访，以及市场、售前、销售等层面的更多交流碰撞，发挥优势互补，共同推动医疗数据行业的纵深发展，共同为医疗数据行业高质量发展贡献力量。

2024年5月9日，由VB100、动脉网和蛋壳研究院主办的“第八届未来医疗100强大会”在北京·北人亦创国际会展中心隆重举办，会上正式发布了2024年未来医疗100强榜单，武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）位列2024未来医疗100强·中国医疗健康产业链服务榜之中。

5月9日，湖北省信创工委会成功举办了以“共促产业发展 共建数智湖北”为主题的2024湖北数字经济创新发展系列研讨活动——医疗专场。

金豆公司作为湖北省信创工委会的成员之一，作为中国医院DRG/DIP领先品牌，受邀参加本次展会，并在此次医疗专场活动中展示了公司依托数字科技赋能医保支付方式改革的最新实践和服务成果，公司在DRG/DIP领域成熟的系列产品、完整的解决方案和服务体系，并与参会的200余家医疗机构代表深入交流互动。