医院实践案例 | DRG支付方式改革下公立医院高质量发展路径探索

"十四五"规划期间及其之后，公立医院的高质量发展被确定为一个关键议题。2022年6月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布了《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，旨在通过五个维度—党的建设、服务能力提升、结构优化、创新驱动和文化建设来评估公立医院的资源使用效率和专科服务能力。这一系列指标的制定旨在促进公立医院在发展模式、管理方式和资源配置上的转型。

同时，医保支付方式的改革被认为是推动公立医院高质量发展的关键因素。根据国务院办公厅在2021年发布的《"十四五"全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），预计到2025年，以疾病诊断相关分组（DRG）为核心的多维度复合型医保支付方式将在全国范围内得到广泛实施。

面对医保支付方式改革的挑战，公立医院管理者需要探索适应性策略，以确保医院能够在新的支付体系下实现高效、高质量的发展。这不仅是一项技术性任务，更是对医院管理和运营模式的全面革新。

华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）实践着“控成本、增效益、强支撑”三大路径，分享大型公立医院在DRG支付方式下改革的高质量发展路径，以供其他医院管理者借鉴参考。

在国务院办公厅于2021年发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》中，提出了公立医院高质量发展的五个新目标，并强调了医保支付方式改革的重要性，尤其是疾病诊断相关分组（DRG）付费制度的试点和推广。2022年的《规划》进一步明确了DRG支付方式的全面实施目标，标志着医保支付方式改革将成为公立医院高质量发展的关键经济杠杆。

1.1高质量发展评价指标与DRG支付方式的融合

2022年8月，国家卫生健康委发布了《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，该指标体系涵盖了党建、能力、结构、创新和文化五大维度，细分为42项具体指标，旨在全面评价公立医院的发展状况。与此同时，自2019年起，DRG支付方式改革作为一项重要经济激励措施，通过总权重、费率、组数、病例组合指数和风险组死亡率等关键指标，推动了公立医院的支付体系变革。

指标体系的融合与影响

指标体系的重叠性：在高质量发展评价指标中，能力提升部分的时间消耗指数、医疗质量指数，以及创新增效部分的费用消耗指数，均与DRG支付方式的关键指标相吻合。特别是医疗质量指数中的低风险组病例死亡率、相对权重和病例组合指数，直接来源于DRG指标。

指标体系的关联性：虽然专科能力指数、手术占比等指标并非直接源自DRG支付方式，但它们的结果对DRG支付标准具有显著影响。例如，三、四级手术占比与病例组合指数（CMI）的关联性，体现了医疗服务的复杂性和专业性。

数据支撑的基础一致性：两大指标体系的数据来源主要是病案首页，其精确度依赖于医院的信息化水平。这要求公立医院在实现高质量发展的过程中，必须提升信息化建设，确保数据的准确性和可靠性。

1.2细化支付对象对医疗质量管理的影响

现行的DRG支付方式将医疗费用细化到病种或项目层面，通过综合评价医疗服务的质量和效率，促使医院从粗放式管理转向精细化科学管理。这种转变特别强调病种服务效率、费用控制和质量安全，如平均住院日、药占比、耗占比、不同风险组死亡率等指标。

1.3支付标准细化对医院运营效益的影响

医保基金在公立医院收入中占据重要比重，DRG支付方式的实施要求医院改革成本核算方式，特别是病种成本分析和过程管控，以提高服务质量和运营效益，避免因服务量增加而导致的亏损。

1.4海量数据对医院支撑能力的要求

DRG/DIP的精细化管理要求医院具备高水平的信息化和病案管理能力。首批试点城市在数据质量方面存在不足，因此医院需要升级信息系统，提高数据收集、整理和分析的质量，确保临床数据的准确性和病案的规范性。

通过上述重组，我们可以看到，公立医院在追求高质量发展的过程中，必须适应并利用医保支付方式改革，以此为杠杆，全面提升医疗质量管理、运营效益和服务效率。同时，医院还需加强信息化建设，以应对DRG支付方式带来的数据管理和分析挑战。

2019年，武汉市被纳入国家首批DRG支付试点城市。坐落在武汉的协和医院，自2019年起分科室试运行DRG，面对规模大（床位超5000张）、工作量大（住院量超过30万人次，住院手术量12.4万台次）挑战，探索出“控成本、增效益、强支撑”推动公立医院高质量发展的实践路径，如下图：

2.1  控成本

DRG支付方式的背景下医保机构不再按照病人在院实际费用支付，而是按照病例所入诊断相关组付费标准进行支付，即医保支付=DRG组支付标准-患者实际支付总额（例均费用）。换而言之，医疗机构费用控制不再仅是单纯控总额，而是要控制例均药耗成本和精准计算病种成本。

合理管控病种成本

医院层面，一是注重分层分类培训。面向临床医技科主任、医保物价等职能部门，邀请国家医保局专家开展培训，注重政策设计思路的讲解；面向全院各科室，由医保办组织省市医保局专家开展培训，注重结合科室数据开展分析。二是搭建DRG管理系统信息平台，覆盖医保管理相关实时费用监测、医保异常清单、病组分析报告。将医疗组相关DRG情况与武汉市医保患者DRG相关指标进行对比，指标覆盖例均盈亏、药耗占比、出院人数、平均住院天数等费用控制和医疗质量相关指标，可供科室和医疗组实时查询、及时改进。

科室层面，一是发挥专家作用，争取有利政策。组织专家积极参加省、市医保局组织的“DRG专家权重论证会”，优化专科DRG细分组权重。二是制定专科白皮书。科室白皮书对该专科病组逐条拆解，对“主诊断、主手术/操作、并发症/合并症”的填写进行倒推，并提出填写疾病、主诊断、主操作、并发症的建议。三是成立科室DRG自研小组，各医疗组分析亏损病例超额原因，后由自研小组统一反馈给医保办；再由医保办逐一分析各医疗组亏损原因后交由科室主任/副主任点评和规范治疗方案，最后由自研小组汇总整理、编入白皮书后进一步规范病案书写，再交各医疗组执行。以血液科为例，经过研究整改，该科从2021年1-4月医保超额金额费用内科第1，转为2022年3月医保结余费用内科第1，与此同时每月出院人次、CMI值均呈上升趋势，均次费用则逐月下降。

2.2  增效益

目前，公立医院医疗盈余普遍减少，43.5%的三级公立医院医疗盈余为负。医保支付直接关系医院收入。按照DRG每个疾病组对应的权重，重症疾病分值高，轻症疾病分值低。因此，提高疑难重症比例，不仅能提高医院医保收入“含金量”，也能增强医院高质量发展新动力。

 改革薪酬分配制度

薪酬分配制度是引导医务人员合理诊疗、鼓励其收治重症患者的经济杠杆，将考核对象细化到医疗组。考虑到医疗组之间的费用差异，经测算，同一科室同一DRG组不同医疗组费用差异大，如脊柱融合术不同医疗组例均费用相差2.31万元。因此，医院实施主诊医师负责制下医疗组管理制度，将绩效考核的对象从科室细化到医疗组。与此同时，为促进学科发展，保留科室30%分配权。

考核指标融入DRG相关指标。一方面，鼓励开展高精尖手术和解决疑难病种，给予专项绩点奖励。以外科为例，根据风险系数、难度系数、操作时长，制定3600多项手术项目绩效点，如心脏移植术的手术绩点值为125，而阑尾切除术仅为10。另一方面，考核医疗质量和DRG支付情况，考核内容包括病案质量、医疗质量、DRG例均费用和超支情况引导医务人员规范诊治方式。

2.3  强支撑

DRG支付方式下，病案规范书写、信息系统支撑是实现精细化管理的重要支撑，也是引领公立医院高质量发展新趋势的要求。

2.3.1 规范病案管理病案

编码、首页填报涉及主次诊断、手术（操作）的准确性，直接影响DRG入组的合理性和权重的高低。如急性心肌梗死不伴有并发症（FR15）RW=0.8，但急性心肌梗死伴有严重并发症或伴随症（FR11）RW=1.61。

一是规范诊断和手术操作目录。以国际疾病分类编码（ICD-10）为框架，参考各专科相关疾病指南，规范疾病诊断，将规范化目录嵌入电子病历；统一不同科室手术目录录入标准，兼顾门诊、临床科室、医技科室；合并一意多表达，实现收治病种清晰化，如手外科规范前有1957病种表达，统一规范后剩725种。

二是注重病历质量全过程管理。开展运行病历质控，全面查症及时性，首页病程记录在患者入院后8小时内完成，手术记录在术后24小时内完成，上述项目未及时完成，则无法进行下一步操作；病历归档期限从出院后7天内缩减到3日内，逾期则按照20元/天罚款。注重终末病历质控，通过事后抽查、院内科室交叉查，督查运行病历完整性和内涵质量，每月抽取5个新科室4-6本病历和“回头看”5个科室2本病历，对丙级病历、乙级病历、缺陷病历所在医疗组、科主任和科室质控员进行经济处罚。

2.3.2 信息系统互联互通

信息系统的集成与交互，是支付方式改革的基础，也是精细化管理的要求。既包括医院内部各种系统的集成，也包括医院系统与医保系统的交互。

上线医保管理系统。包括用于事前预警的医保智能审核系统，将该系统嵌入电子病历，实现关口前置，对违规用药等进行预提醒；用于事中监管的DRG管理系统，实现DRG组数、CMI、入组率、入住人数、平均住院日、医保总收入、入组总权重、例均盈亏等相关指标的实时监控与分析；用于事后管理的医保管理系统，可被用于科室提交复议申请、申诉和结果查询。

升级电子病历系统。电子病历是病历质控的重要抓手。因此，为适应支付方式改革，医院进一步完善电子病历功能，包括病历质量实施监控、手术分级管理、临床路径管理和电子会诊管理功能。

医院层面：诊疗更规范、收支有结余、技术有创新、医院得发展

诊疗更规范：医院抗菌药物使用强度从2019年61.11DDDs下降到2021年51.01DDDs，特殊级抗菌药物日均会诊量从空白增至2021年98.5次/天。对比2019年和2021年数据，在手术人次同比增长9.13%的基础上，医院耗占比下降4.48%，例均耗材费用下降4.12%。

收支有结余：相比于2021年下半年DRG付费医保结算数据，2022年上半年全院各院区亏损费用占比和例均亏损费用均明显下降，全院亏损费用占比由10.1%下降至2.2%，全院例均亏损费用由2241元下降至434元，例均亏损费用下降1807元；2022年7月，非药非耗医疗收入与2021年同期相比上升3.61%。

技术有创新：近3年，医院年均立项培育新技术新业务200余项，牵头编制各类指南、共识37项，54项科技成果获省部级奖励。四级手术占比从2019年27.8%增至2021年的31.5%。体现诊疗技术难度的CMI在2020年位居湖北省首位。

医院得发展：连续3年在国家三级公立医院绩效考核中取得A+成绩。在2021年公布的复旦大学中国医院综合排名和中国医学院科技量值排名中，医院排名双双跻身全国前10位。

根据国家医疗保障局的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，预计到2025年，DRG/DIP支付方式将全面覆盖所有符合条件的住院医疗机构，实现病种和医保基金的全面覆盖。这一改革对医院而言，意味着必须加快适应步伐，优化结构、创新增效、提升能力，并加强精细化管理的研究与实践。

以武汉协和医院为例，其改革实践虽有局限性，但所采取的"控成本、增效益、强支撑"的管理策略，成功推动了医院从传统粗放型管理向精细化管理的转变，为实现高质量发展奠定了基础。医务人员作为医保改革的直接参与者和高质量发展的关键执行者，该院通过薪酬制度改革、新技术评选、病种成本管控等措施，将管理细化到医疗组层面。通过培训、绩效激励和规范管理，使每位医务人员都能熟悉病种支付标准，规范诊疗行为，同时不断创新诊疗技术，提高服务效率，以个体的进步推动医院整体的高质量发展。

武汉协和医院的改革经验为其他医院管理者提供了宝贵的经验。在医保支付方式改革的大背景下，医院需要不断探索和创新，从管理层面到医务人员个体，形成合力，共同推动医院向高质量发展目标迈进。通过精细化管理、技术创新和绩效激励等手段，激发医务人员的积极性和创造力，提高医疗服务质量和效率，实现医院的可持续发展。

医保支付方式改革为医院发展带来了新的机遇和挑战。医院管理者需要紧跟改革步伐，结合自身实际情况，不断优化管理策略，提升医疗服务质量和效率，以适应新的支付机制，实现医院的高质量发展。

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