“驾照式记分”出炉，医保基金使用监管再提速

   9月27日，国家医保局召开“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”新闻发布会。国家医保局党组成员、副局长颜清辉先生，国家医保局基金监管司司长顾荣先生、国家卫生健康委医政司副司长邢若齐女士、国家药监局药品监管司副司长周乐先生、国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋先生等人出席会议。

   会上，医保局党组成员、副局长颜清辉先生表示，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是贯彻落实党中央、国务院决策部署的必然要求，也是解决医保基金监管现实问题的迫切需要。近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。

医保支付资格管理制度

   建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，是医保部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医保基金监管长效机制建设的一项创新举措，也是一项关键举措。

国家医保局研究建立这项制度的总体思路是：在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。具体的举措：

   一是明确管理对象。《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

   二是动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

   三是实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

   四是加强“三医”协同。我们将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。

   五是建立“一人一档”。从长远考虑，我们将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

   规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强医疗服务行业监管，是卫生健康委的重要职责。《指导意见》明确提出，各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理的要求，国家卫生健康委将深入学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神，围绕目标要求强化落实，进一步规范医疗服务行为，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

   一方面，将持续加强正向引导，进一步完善国家、省、市三级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量安全核心制度的落实，提升医疗质量安全管理水平。持续开展“公立医院经济管理年”活动，指导各地加强医疗机构内部精细化管理。指导地方做好医院评审，引导医院进一步提升服务质量，规范医疗服务行为。同时，持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。持续推进“三医联动”改革，协同配合有关部门加大公立医院投入保障力度，深化医疗服务价格和支付方式改革，完善薪酬制度，激励医务人员提高医保基金使用效益。

   另一方面，将进一步加大监管力度，我们把规范医疗机构行为、维护医保基金安全作为《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》的重要内容，着重加强监督检查。将组织开展高额异常住院费用病例核查工作，建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制，规范诊疗和收费等行为。将以依法依规使用医保基金为重点，组织开展大型医院巡查工作，督促医疗机构完善内部管理。在前期配合国家医保局共同制定了本年度飞检工作方案和典型问题清单的基础上，继续配合国家医保局组织做好违法违规使用医保基金典型案例通报和警示教育工作，坚持以案释法，提高医疗机构和医务人员对相关法规制度的知晓率，促进依法依规使用医保基金。

    医保支付资格管理制度的核心是将监管对象从医疗定点机构延伸至相关具体人员，加强了对源头和“终端”约束力，明确了行政部门、经办机构、定点医药机构和相关人员的职责分工，形成了医保基金“共享、共监、共治”更细化、更精准的新局面，促进所有使用医保基金的相关人员进一步规范行为，以及更加主动地去合理用药、合理检查、合理治疗和合理收费。

    实际上，既往医保飞行检查使用大数据、全链条、穿透式的检查方法，已经促使医疗机构加快信息化建设、数字化转型和精细化管理，医疗机构也在用同样的方法进行自查、自改、自纠，并针对性的完善自身管理。

    本次制度出台，监管的颗粒度更细，北京协和医院结合HIS系统的升级换代，同步也在建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统，一方面主动配合医保等行政部门加强“一人一档”的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移，事前提醒，规范诊疗行为，规范计费收费，预警超量、超适应症诊治和用药，以及费用申报等等，为一线人员减负，建设一套容易做对，不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。熟悉掌握医保相关法律法规，依法依规执业，是确保医保基金安全、高效、合理使用的关键。将从以下三个方面做起，加强医务人员的培训、考核与日常管理：

    一是做好思想动员。做好入科政策宣讲，让广大医务人员以高度的政治站位，深刻理解在中国快步迈向老年化社会、医保基金处于紧平衡的状态下，医保支付方式试点改革、医保支付资格管理制度出台是大势所趋，是国家要求和国际通用做法，医保基金合理合规使用，是医疗、医保、医药三方的共同责任，也是每个医疗机构以及每位医务人员义不容辞的担当。

     事实上，去年10月8日征求意见稿发布后，很多省市和医疗机构均在试点执行，积累了不少好的经验和做法，值得学习和借鉴。此外，还会继续定期举办各种大赛和研讨会，比如刚结束的第二届北京协和医院CHS-DRG优秀案例大赛，对如何借助DRG为科室精细化管理赋能、如何兼顾CMI、成本控制和效益提升等热点问题进行展示和探讨。

    一方面加深对政策的理解、执行和应用，另一方面，主动拥抱、主动思考、主动作为，加强自我管理。同时让意见和建议有出口，为医保基金的有效使用、三医联动和共同治理建言献策，让广大病人享受到更加规范、合理和先进的医疗服务。

     二是健全管理机制。要制定一套管理“组合拳”。医务、医保、医工、物价等多部门联动协同，MDT办公，使管理规定细化和可操作化。充分利用信息技术手段，将医保基金使用相关的规章制度、各类细则、协议要求最大程度地嵌入到医嘱系统中。目前在医生操作端，我们通过对难点、易错点等方面进行系统提示、拦截，未来继续探索开展基于大数据和人工智能等手段的“医院端”智能审核，强化事前、事中审核，人、机、技并重，多措并举，为规范临床诊疗行为保驾护航，为医务人员减负。

     三是完善治理体系。医院会根据制度的指导意见，完善实施细则，确保最后一公里打通、落实、落地，同时奖罚分明，建立全链条、各个环节的激励与约束机制，与职能处室、临床科室和个人的绩效挂钩。对先进集体和个人予以表彰奖励，对无视规章制度、屡次违反规定且情节恶劣的行为“零容忍”，坚决予以制止。

     下一步，各部门将认真贯彻国家医保局、国家卫生健康委和国家药监局最新要求，进一步优化细化，更好发挥定点医药机构相关人员医保支付资格管理效能。

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