国家医保局发文，医保飞检严查这些行为→

2024年医保飞检的监管力度和效能达到了不同寻常的新高度。截至目前，国家飞检组已接连落地河南、海南、辽宁、吉林、浙江、山东、四川、湖南、云南、山西10省，并纷纷明确检查重点以及被检机构名单。

在国家飞检展开行动的同时，省级飞检也在紧密配合进行。近一个月内，各省市检查组纷纷完成入驻，2024年的医保飞检行动正在进入落地高潮！值得关注的是，今年飞检工作新增了自查自纠环节，对照清单自查自纠成每家医院“必修课”。

《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《飞检方案》）明确，要在全国范围组织定点医疗机构开展自查自纠，各省按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。相比于国家飞行检查的范围，自查自纠的覆盖面更广——每家医院。

而院内自查自纠的重点领域则在《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《整治方案》）划出——对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。同时，这六大领域也是国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查的重点。

《飞检方案》进一步明确，医疗机构需要通过自查自纠不断规范医疗服务行为，若自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。而整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。随着医保基金专项整治和飞检力度的加大，利用负面清单进行自查自纠，在此过程中规范医疗服务行为，不仅是应对医保飞检的必要举措，也是医疗机构变“被动监管”为“主动管理”的关键契机。

仅依赖医院内部的医保审核人员，依据药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，同时考虑病情、用药量、年龄和性别等因素进行医保违规审查，在审核任务不繁重或医院规模较小时，这种方法或许能够满足医保基金的监管标准。然而，随着国家对审核工作的严格要求，医院服务规模的扩展，以及患者数量和医疗费用的持续增长，医院医保部门面临的审核单据数量和复杂性急剧上升。传统的人工审核方式因资源有限、效率、手段和模式已无法实现对所有医保单据的全面审查，难以适应当前医保基金管理的新要求。

小编注意到，在国家医保局近期分享的“主动规范医保基金使用”的一些案例中，强调了利用信息化工具来规范医保基金的使用。例如，利用AI技术构建智能医保审核系统，基于丰富的医保飞检审核规则库在医疗行为和收费出院的过程中，对医保拒付风险、不合规收费风险等进行实时、全程监控与预警，促进临床规范开展诊疗行为，合理使用医保基金。各地医疗机构可以利用这样的智能审核系统，实现包含负面清单在内的全维度审核与监控。

金豆医保智能审核系统，以医院历史医保数据为基石，搭载先进的内置算法，实现医保总额的科学分配，确保医保支付压力下行。并从多方位（全院、科室、医生、患者）、多角度（医保支付、病组、费用结构）监控医保基金使用情况，减少医院飞检罚款等风险的发生，同时也助力医院做好DRG/DIP控费管理。

另分享医保局最新发布的《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），供大家参考学习：