国家飞检密集推进，本月起大批医院将被严查！

6月19日，国家医保局发文：国家赴吉林医保基金飞行检查正式启动。根据工作安排，本组飞行检查的对象为长春市、白城市的4家定点医疗机构、2家定点连锁药店，检查内容为：2022年-2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况。而在吉林之前，6月15日，2024年国家医保基金飞行检查浙江省启动会才刚刚在杭州召开。本组飞行检查将对杭州市、台州市部分定点医疗机构和定点连锁药店近两年的医保基金使用和管理等情况进行检查。短短四天时间，国家飞检便已接连对两省出手。与此同时，地方层面，近日各省市检查组纷纷完成入驻，2024年的医保飞检行动正在进入落地高潮！

6月13日，2024年四川省医保基金飞行检查启动会在内江、德阳、乐山、凉山同步召开，正式拉开省级飞检帷幕。

会上明确，本次飞行检查坚持21个市（州）全覆盖，共组建22个检查组，对全省130余家医药机构开展飞行检查。 现场检查将从6月持续到9月，以各统筹区医保基金使用量大的定点医药机构为检查重点，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤以及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等，对被检机构2022年1月1日至2023年12月31日期间纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展现场检查。

紧接着6月14日，2024年云南省医保基金飞行检查启动会在普洱市召开，飞检组正式入驻普洱市，标志着2024年云南省医保基金飞行检查正式拉开帷幕。6月18日，湖北恩施州医保基金使用和运行情况飞行检查工作正式启动，全州34家定点医药机构被随机抽取为飞行检查对象，由各县市医保局成立飞行检查组采取县市间交叉检查的形式展开。

显然，各地检查组已经摩拳擦掌，严查风暴一触即发。那么今年的焦点指向何处呢？

相较往年，2024年医保飞行检查的范围更大，监管颗粒度也更为细化。此前提到的“适时组织力量对被检机构整改情况进行“‘回头看’”在今年正式落地，本次飞行检查将在现场随机抽取一家已经接受过国家飞行检查的机构作为被检机构，首次开展国家飞行检查“回头看”。同时，依托智能监控应用普及，医保飞行检查正变得更加高效。

中国医疗保险在《使命必达!飞检人怎么干?》一文中介绍：“深度挖掘定点医药机构医保结算数据、HIS系统数据、检查检验影像数据、药品和医用耗材进销存数据、财务数据以及病历档案等多源信息，并结合医保智能监管规则，进行深度比对与分析，从而锁定疑点问题。”

今年1月召开的全国医疗保障工作会议上明确，2024年，要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。

2023年至2024年，最高人民检察院、财政部、最高人民法院接连加入医保专项整治工作，推动行政执法与刑事司法进一步有效衔接。

据国家医保局披露，2023年持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

今年3月，河北医保局发布的《医保基金监管效能提升年活动工作方案》中也提到，要加大飞行检查后续处置和整改力度，实现飞行检查全流程闭环管理。举一反三，对飞检发现的问题，在全省范围内延伸核查，强化后续跟踪问效。

根据时间安排，今年全国飞检的现场检查相关工作将在9月底前完成。2024年医保专项整治方案中提到：对违法违规行为区分性质分类处置，对以往检查发现问题要求整改或自查自纠后，仍屡查屡犯的，要从严从重处置。

在此背景下，医院的医保基金面临着诸多挑战。1）临床的核心业务是诊疗服务，对复杂且不断更新的医保基金审核规则缺乏充分认知；2）监管颗粒度细化，医院必须确保每个环节都符合规定，包括药品使用、诊疗项目、费用结算等；3）法律风险增加，随着行政执法与刑事司法的有效衔接，违规行为可能面临更严重的法律后果；4）资源分配挑战，医院需要合理分配资源，既要满足飞检要求，又要保证医疗服务的质量和效率。

此外，在DRG/DIP付费方式下，医保监管规则的内涵也发生了变化，除了之前重点审核的超医保支付范围用药、套用医保账户就诊、开药错误、开药超量、医疗服务项目收费超限价之外，还要对高靠分组（高套分值）、分解住院、转嫁费用等情形进行重点审核。传统人工医保审核模式下的工作方式已经不再适用，医院亟需搭建一套全方位、多角度的智能审核体系和系统。

金豆数据以助力医保基金监管提质增效为目标，构建出了医保智能审核系统。以医院历史医保数据为基石，搭载先进的内置算法，实现医保总额的科学分配，确保医保支付压力下行。并从多方位（全院、科室、医生、患者）、多角度（医保支付、病组、费用结构）监控医保基金使用情况，深入分析医保相关数据，精准捕捉管理决策的关键点，实现医保费用的精细化管理。依托国家和地方医保政策，结合临床医学与药学知识，金豆系统构建了一套核心知识库体系，为诊疗到结算的全过程提供实时审核。

通过这一系统，提升医院医保监控能力与效率，飞检罚款等风险的发生，助力医院做好DRG/DIP控费管理。金豆数据的医保智能审核系统主要有以下3大亮点：

患者自入院在医生工作站、护士工作站开具处方或医嘱起，系统针对违规行为就会以预警的形式实时提醒，将国家医保局规定的医疗违规行为杜绝在患者出院之前。

在医保结算系统中，对明确违规的医疗费用实时拦截，减少医院申诉的概率，防止因时间过长，医生以忘记处理处方为理由的现象发生。该系统根据医保办具体实际需求，自定义配置人工审核流程，工作人员可根据管理需要开放或关闭某些规则，并设定违规规则或可疑规则。在人工审核过程中对于所涉及药品使用存在疑虑，可直接通过系统查看相关药品说明书或医保规则，大大提高了审核效率。

在医保部门审核后，针对违规明细，系统可实现自动录入，院内医保办工作人员可按照违规明细定位至科室、医生实现精准推送，将原来医院里线下申诉的流程转为线上。在准确申诉的同时，减轻医保办业务人员工作量，提高申诉效率，追溯填写情况，有助于减少医保拒付情况以及为医生绩效考核的提供有力的数据支撑。

系统根据历史医保数据，内置测算模型，按月分配给科室。医保办人员可看到医生、科室维度的医保费用使用情况，减少费用超支情况。

通过科室指标预警实时监控，定位出哪些科室、哪个医师组医保费用超支。定位清楚后，通过设置费用结构占比阈值，监测费用超支的具体原因，主要是药品费问题还是耗材费用问题。通过医嘱实时监控，分析科室的主要违规规则，并制定相应的管理措施。

系统还实时监控展示全院和各科室平均住院日、药占比、耗材占比、次均费用、目录外药占比、耗材占比，诊疗占比、目录外诊疗占比，总费用等20余项医院重点关注核心指标。

该系统从科室、医生、项目、规则多维度统计违规情况。对临床科室工作人员而言，系统可以帮助他们及时总结自身个性化问题，有针对性预防违规情况的发生。对院内管理部门而言，系统提供的关键指标、重点指标、病种、异常病例等重要数据的统计分析，为他们在日后医院经营管理决策提供了有力的数据支撑。

医保基金监管和医保支付方式改革是提升医保基金使用效率的“一体两翼”。随着以DRG/DIP付费为代表的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革的深入推进，医保基金监管也迈入了2.0时代。在此背景下，医保智能审核系统成为医院应对基金监管压力的得力助手。通过智能化监控和精准数据分析，实现精准督导，有效减少医保基金使用违规行为，应对医保基金监管新挑战。

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