基于卫计委现有的数据通道,收集病案首页,电子病历等基础数据,对历史数据进行清洗和标准化,并建立编码转换系统,对医疗机构未来的数据和业务需求进行标准化。同时建立病案数据的质量管理系统,对编码转换系统运行之后的数据质量做进一步监管,提出针对性的整改意见,对医疗机构的病案数据和编码工作形成持续性改进。


基于系统的功能和流程:医生和护士在录入电子病历的时候,系统自动提供标准的疾病和操作术语筛选,供选择使用。在医生录入标准的疾病和操作术语之后,系统后台会自动将标准的ICD10疾病名称和编码,以及手术操作名称和编码生成,并填入原始的病案首页中。


病案编码人员对系统生成的名称和编码可以进行调整和优化,也可以进行编辑和修改(增删改)。

featured-image

步骤一和二 : 医护人员在书写电子病历时,需要选择相应的诊断和操作名称,而不是手工填写。这一过程要求选择标准的诊断与操作术语,同时,系统会给出对应标准术语的别名(如标准术语是:小叶性肺炎,别名可以是:肺炎,急性小叶性肺炎等)供医生进行判断。 针对操作的选择会有不同,某些特定的变量需要系统生成供细化操作,如鼻甲切除术,需要添加变量(单侧,双侧)以更明确该操作。


步骤三 : 该步骤主要由病案编码人员进行,主要对系统自动生成的名称和编码进行校对和调整(如主要诊断的排序,部分操作和诊断间的关系判断,第一操作的选择等),以更好地把控病案数据的质量。

featured-image