DRG收付费大会丨金豆公司孙闯：DRG数据及信息化支撑

 

  为推动医保支付方式改革向纵深方向发展，为开展按疾病诊断相关分组付费试点提供技术指导和理论支撑，11月26-27日，由国家卫生健康委体制改革司、财务司、医政司指导，国家卫生健康委卫生发展研究中心、世界卫生组织中国分类术语与标准合作中心主办，中国卫生经济学会卫生服务成本与价格专业委员会承办的“第六届中国DRG收付费大会”以互联网远程会议形式召开。大会上来自全国各地的专家学者、DRG试点地区代表分享了改革理论和实践经验，其中，武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）技术总监孙闯受邀在分论坛八做了“DRG数据及信息化支撑”的演讲发言，主要汇报了DRG信息支撑体系、DRG数据支撑体系等内容。

  他表示，“金豆是紧跟国家医保支付方式改革政策成长起来的公司，核心团队拥有多年医保大数据算法开发、医保支付研究经验。在推进支付方式改革的进程中，金豆公司参与了多个C-DRG、CHS-DRG、DIP试点城市的相关项目建设，在此期间，形成了一个比较完善的DRG相关体系，希望能借此机会和大家分享。”

 

DRG信息支撑体系

 

（一）政策背景

  自2018年国家医保局成立以后，国家医保局高度重视信息化工作，明确了国家医疗保障信息平台应用系统的标准体系，为各地落实信息化相关工作指明了方向，同时为推进数据信息互联互通打下了夯实基础。孙闯提到，“金豆公司紧跟国家医保支付方式改革政策，在全国各地所建设的项目都是遵循国家标准，截止目前，已完成部分省级平台相关地市DRG/DIP付费、管理相关功能的开发和落地，给各地市的DRG/DIP付费打下了良好基础。”

 

（二）DRG下的数据管理

1.C-DRG数据管理

  2017年6月，福建省三明市、广东省深圳市以及新疆维吾尔自治区克拉玛依市，一共三个城市宣布同步开展C-DRG试点，金豆公司有幸参与到改革工作中。

  对于C-DRG的数据管理流程，首先是医疗机构上报数据到地方平台，地方平台对医疗机构上报的数据进行一级校验，校验通过的数据会上报国家平台，校验未通过的数据则返给医疗机构，经医疗机构审核后再次上报，而国家平台在收到地方平台上报的数据后会对数据进行二级校验并进行C-DRG分组，分组结果将返给地方平台，实现全过程闭环管理。如下图：

  在此基础上，DRG收付费平台功能也得到进一步完善。针对平台内容，孙闯结合实例对数据管理、收付费标准、支付政策管理、分组及付费情况等系统功能进行了展示。

2.CHS-DRG数据管理

  2019年5月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。金豆公司作为全国最早开展DRG局端应用的服务厂商之一，一直紧跟政策并致力于DRG相关技术的研究和应用探索，有幸承建了8个CHS-DRG改革国家试点项目。以安阳为例，CHS-DRG数据管理总体流程如下：

  从系统功能上来讲，CHS-DRG与C-DRG具有一定的相似性。CHS-DRG中系统功能主要包括基础信息管理、病案/医保结算清单信息、DRG分组信息、DRG本地系分组管理、DRG基金结算、特病单议管理等。

 

（二）DRG数据支撑体系

  在DRG数据支撑体系中，孙闯首先详细讲述了国家卫健委C-DRG数据标准、国家医保局CHS-DRG数据标准的要求。

  ，他表示：“DRG数据支撑体系一般是指围绕各地市或医疗机构所做的数据整合、处理、分组测算、监管考核等工作，按照流程从制定数据采集标准开始，然后进行数据采集清洗、DRG分组及细分组调整、权重及等级系数测算、权重论证和调整、结合地方政策进行细化、模拟测算和运行等工作，一直到正式运行。”

  针对每个步骤，孙闯都进行了详细的解释。其中，DRG相关数据测算部分从数据准备、数据清洗、细分组建立、附加要素、除外耗材处理、基础组和重点学科、权重测算、级别系数测算、级别系数调整、浮动费率和固定费率法等方面做了详细解说。

1.数据准备

  ①病案首页数据，2020年之后的数据以医保结算清单中的为主；

  ②结算数据（KC21，KC22，KC24）；

  ③医疗机构基本信息（付费级别，类型：综合、专科等）；

  ④覆盖范围：近2-3年，试点医疗机构（或全市二级以上医疗机构）；

  注意：对于统一使用医保结算清单后的数据无需进行编码转换；对于历史数据，比如病案首页中的部分数据需要对编码进行转换的，临床、国标等版本统一匹配到医保版。

示例：

2.数据清洗

  主要是对明显不合理、偏差较大的数据进行清洗，需进行数据清洗的情形有：

  ①住院费用缺失或小于100元大于100万元；

  ②住院日缺失或小于等于1天或大于60天；

  ③年龄小于0或大于100岁；

  ④死亡或转院同时住院日小于3天；

  ⑤主要诊断缺失或编码不规范（独立剑码，独立星码，中医编码，不符合主诊断选择原则的诊断编码，肿瘤形态学编码等问题）；

  ⑥手术操作编码不规范。

  结合数据情况，还可以考虑对于手术操作编码全部为空、其他诊断全部为空的医疗机构进行反馈和核实，以确保数据上报无误。

3.细分组建立

  ①ADRG组人次不小于总病例数的1/万；

  ②DRG细分组人次数不小于总病例数的3/十万；

  ③按照MCC/CC细分后，次均费用差异20%以上，且次均费用无倒置。

4.附加要素

  ①对于临床过程中普遍存在的，符合临床治疗规范的，对医疗资源消耗有显著影响且不调整会影响临床诊疗行为的要素，同时ADRG组目前没有细分或无法细分的，进行界定，对于医保支付政策可以形成补充和矫正；

  ②附加要素通常包含：疾病发病部位（如单双侧，近远端），疾病发展进程（轻度、中度、重度），诊疗行为（多个联合手术，多种联合治疗方式）等；

  ③附加要素可以随着地方医疗发展，医保政策调整等进行调整。

5.除外耗材处理

  对于耗材对费用影响较大的情况，进行除外处理。流程如下：

  ①确定高值耗材范围

  明确高值耗材对应的医保及医疗机构编码，其中包含医保范围内和全自费耗材编码及名称。

  ②扣除高值耗材相关费用

  对确定下来的高值耗材进行排除，即按照每一份病历计算高值耗材总费用，计算扣除后的医疗总费用=实际医疗总费用-高值耗材总费用

  ③计算扣除高值耗材后的各组DRG权重

  扣除高值耗材后DRG权重=扣除高值耗材后的次均医疗费用/全市次均费用

④支付政策调整

DRG结算权重=DRG组相对权重+高值耗材核加权重

高值耗材核加权重=高值耗材总费用/全市次均费用,其中高值耗材总费用不超过最高限价

  示例：单双侧膝关节置换个案的支付

  IC29组单侧基础权重2.4，双侧基础权重2.6

  患者A做了单侧膝关节置换，患者B做了双侧膝关节置换，膝关节耗材单个权重为1.8，则患者A的实际权重为2.4*等级系数+1.8=4.2，患者B的实际支付权重为2.6*等级系数+1.8*2=6.2

6.基础组和重点学科

  ①基础病组

  对于常见病，多发病，且基层医疗机构有能力诊治的病组作为基础病组，实行全市统一支付标准，不再设置医疗机构级别系数。

  ②重点学科

  对于医疗机构重点学科，结合专家论证，提高重点学科病组的医院系数，保障重点学科发展。

7.权重测算

  在测算权重前，需进行数据准备：

  ①对分组后的数据进行清洗和裁剪；

  ②对除外耗材的病例进行处理；

  ③结合KC数据对病案数据进行校对和清洗。

8.级别系数测算

  ①测算各级医疗机构的每权重费用，区别于次均费用；

  ②以全市平均为参考，则各级别医疗机构等级系数=该级别医疗机构每权重费用/全市费率

示例：

  二级医疗总费用=10亿，总权重=142850；

  三级医疗机构总费用=20亿，总权重=266667；

  全市费率=7200

  则三级医疗机构等级系数=7500/7200=1.04；二级医疗机构等级系数=7000/7200=0.97

9.级别系数调整

  ①部分城市仅区分级别系数，不区分医疗机构系数，强调同级别同病同价；

  ②部分城市结合CMI、老年病例占比等指标对级别系数进行加成和矫正对加成因素形成正向促进；

  ③部分城市区分医院系数和级别系数。

10.浮动费率和固定费率法

  ①浮动费率（点数，分值）

  以基金总额预算为前提，根据医疗机构所得总分值进行点值测算，并进行月度预付和年终清算，每月度的点值不固定，年终清算点值为最终拨付点值。

  ②固定费率法

  以基金总额预算为前提，当实际DRG拨付不超出总预算额度时，费率固定，在每个病例进入相应DRG组时，即可知道该病例的定价和基金支付情况，当DRG拨付总额超出基金预算额时，可设置清算调节系数，保证基金安全，此时费率下降。

11.监管和考核

  针对DRG收付费下容易出现的编码高编高套、分解住院、低标准住院、缩减服务（外购药品耗材）等行为进行重点监管审核。

  对医疗机构的关键指标进行考核，结合年终清算，对医疗机构进行拨付，考核常见指标有：住院费用增长情况、时间/费用消耗指数、药品/耗材占比、医疗安全（中/低风险组死亡率）、人次人头比等。

 

 

 

 

 

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