关于DRG付费的6项要点内容解答

2022-05-10 18:20:00

DRG科普

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。近年来，DRG付费改革工作在我国开展的如火如荼：

2017年

三明、深圳、克拉玛依被列入全国“按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革”试点城市

2019年5月

国家医保局启动DRG付费国家试点工作，发布30个国家级试点城市名单

2019年10月

国家医保局发布《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）核心分组方案》，第一个中国统一版本DRG问世

2019年12月

国家医保局成立DRG付费国家试点协调工作小组并设立DRG付费国家试点技术指导组

2020年6月

国家医保局发布《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，全国唯一用于医保付费的DRG技术版本形成

2021年4月

国家医保局发布《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》

2021年5月

国家医保局发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》为不同进度城市提供多样化选择

2021年11月

国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》

2021年12月

30个DRG试点城市陆续进入实际付费阶段、第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会在北京召开

2022年4月

国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》

DRG基本概念

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

DRG分组

一、DRG分组理念

DRG分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。

二、DRG分组思路

金豆公司之DRG分组思路

三、相关名词解释

·主要诊断大类（MDC）

（1）原则

直接根据病例的主要诊断确定，区分为26个疾病大类，主要以解剖和生理系统为主要分类特征。

（2）方法

主要由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD编码确定。

（3）MDC目录

26个MDC编码。

·核心疾病诊断相关组（简称核心DRG或ADRG）

（1）ADRG的分组原则

①综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分；

②主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG；

③根据是否有手术和非手术室操作，可将ADRG分为内科ADRG、外科 ADRG，非手术室操作ADRG三类。

（2）ADRG确定方法

①以收集的历史病历数据为基础，相关专业临床专家按其临床经验，对每一主要诊断大类内包含的病例按主要诊断的相似性和临床诊疗过程的相似性对疾病进行划分；

②每一个ADRG有一个明确的内涵描述，由一组满足临床相似性的疾病诊断及其相应的诊疗操作或内科治疗方式构成；

③在专家初步分组后，需依据分组情况提取病例数据资料，测算各ADRG的平均资源消耗，提供给专家参考校正分组结果，经多轮临床论证和数据验证达成一致结果后得出最终的分组结果；

④按照疾病的严重程度，诊疗过程的复杂程度和资源消耗进行排序和命名。

（3）ADRG目录

CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG），其中外科手术组167个、非手术操作组22个，内科组187个。

·DRG（细分DRG）

（1）具备以下条件的ADRG的可进行细分

①在ADRG组资源消耗的变异系数大于1；

②个体特征对资源消耗有较大影响；

③疾病的严重程度对资源消耗有较大影响。

（2）DRG细分过程

金豆公司之DRG细分过程

其中，住院费用（或住院时间）的变异系数CV=住院费用（或住院时间）的标准差/住院费用（或住院时间）的均数

DRG付费适用范围

一、适用范围

DRG是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRG作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。

二、不适用范围

不适用于以下情况，应作“除外”处理：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。

DRG费率与付费标准的计算

DRG费率与付费标准的计算

费率与付费标准的验证与调整

一、费率与付费标准的验证

在完成某个地区的DRG费率和付费标准测算以后，需要按当地前一年出院病人的实际住院费用进行模拟结算，并在考虑当年住院总费用增长率的前提下对当年费用情况进行模拟。按照DRG付费方案设计，根据DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用与病人实际住院费用之间应非常接近，如其总差异不超过5%，可以认为费率和付费标准较为适宜。如该差异大于5%，则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大，需要进行调整。

DRG病人总费用=Σ（某DRG入组病人数×该DRG组付费标准）

二、费率与付费标准的调整

在进行DRG费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间（须控制在医改政策允许的最大增长范围内），以免制约定点医疗医疗技术的发展，合理补充其成本支出。

同时，在DRG正常运行以后，DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使DRG费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。费率和付费标准的调整需根据DRG费率与付费标准的计算步骤，利用前3年DRG分组器中的实际出院结算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算，以保证费率测算数据的准确性和可靠性。

DRG付费发展现状

截至目前，我国已完成了“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，已积累超1亿份住院数据参与分组，DRG改革辐射超2亿参保人员，赋能14亿人民群众民生福祉。

DRG付费发展现状

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.国家医保局《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》

2.国家医保DRG付费技术指导组《一图读懂丨CHS-DRG付费改革三年大事记》

3.金豆数据《医保DRG/DIP付费大事记盘点》

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