武大人民医院经验之谈：DRG下医院精细管理新格局

 

 

  新的医改形式下，医改政策不断完善，DRG付费、带量采购、分级诊疗纷纷进行。作为医院管理者来说，也要不断适应新的变化。习近平总书记提出“没有全民健康,就没有全面小康”，因此健康中国的战略是为人民群众提供全方位、全生命周期的健康，医院的责任要从关注疾病到关注健康转变。

  在第四届中国DRG收付费大会上的《DRG质量与安全论坛（五）》中，武汉大学人民医院医务处处长沈波以武汉大学人民医院实际运营经验为基础，分三个部分为大家详细探讨了基于DRG，如何做好院内的医疗质量管理，以下为当天直播内容：

       

 

 

 

一、新形势下医院管理的要求

 

1.新形势下，如何做好医院管理呢？

  首先，要落实分级诊疗制度。武汉大学人民医院作为三甲医院，功能定位为打造国家的医学中心，提供重症病人的服务。作为二级医院主要以常见病多发病为主，基层医院主要以治疗康复护理为主，我院目前正在推行的互联网医院就是希望把常见病多发病落实到基层，真正实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

  其次，要提质增效，为人民群众提供高质量的医疗服务。医院要以患者为中心，强化服务意识，重塑院科两级的质量管理体系，完善医疗质量管理的指标体系，建立医疗质量内部公示制度，充分运用质量安全数据预警，从而提质增效形成质量安全管理新机制。

 

2.在新的医改形式下，公立医院面临着很多挑战

  第一，医疗市场的多元化需要医院调整运营结构，实现医院的功能定位从而提升医院的核心竞争力。第二，随着药品、耗材加成的取消，医疗成本不断增加，这要求医院严格控制成本，优化医院的资源配置。第三，实行DRG付费后，要求医院调整费用结构，主动顺应DRG改革。第四，带量采购要求医院提质增效，优化服务。

 

3.作为医院管理者，需要改变管理理念

  质量是核心，效率是关键，服务是根本。在新的医改形式下，要求医院从规模扩张型向质量效益型转变，从粗放的行政化管理向精益的信息化管理转变，从基础建设到提高用人待遇进行转变，从而达到提高医疗质量、提高服务效率、提高人员待遇的效果。

  为了实现医院的科学管理，需要采用统一的、科学的、客观的管理工具，DRG作为病例组合分类方案，就是这么一个管理工具。

 

  DRG作为医院管理中核心的管理工具，可应用于分级诊疗监测、重点专科评审、等级医院评审、医院质效控制、医院绩效考核、国家付费改革等6大方面。此外，DRG通过客观评价医疗服务、精准核算治疗成本、恰当制定收费标准，推动医疗体制改革向科学化、合理化、规范化、人性化迈进。

 

 

二、基于DRG的管理实践探索

 

（一）通过腾空间，调结构，落实医院功能定位——两个调整

1.运营结构的调整

  以社会需求为导向，继承创新，拓展医疗服务范围。针对二孩政策：扩充生殖儿童医学中心（楼栋改造，增加400张病床）；根据患者流量：扩充日间病房，新增全科医学科、放射介入病房；结合老龄趋势：推进医养结合，加强慢病管理、建设互联网医院。

  以医院发展为导向，持续发力，增强危急重症诊治能力。重组急性心血管病救治中心、卒中中心、胸痛中心、房颤中心；畅通高危孕产妇、危重新生儿、创伤等急危重症患者救治“绿色通道”；建设疑难病症诊治能力提升工程，提升辐射力，打造区域医疗中心

  以学科建设为导向，复兴外科，强化学科发展深度。外科复兴战略: 扩充神外(三科)、妇科(三科)、乳腺甲状腺外科(二病区、三病区)、增设胰腺外科(含PICU) 、手足踝显微骨科(脊柱、关节、创伤)等,进一步扩大外科规模；强调发展深度：加强器官移植工作建设，心肝、肾、肺移植数量逐年攀升

  以学科建设为导向， 技术创新，增强医院核心竞争力。着重技术发展：突出关键共性技术、前沿引领技术和颠覆性技术创新，大力开展新项目、新技术。

2.病种结构的调整

  a.调整病种手术结构，提高疾病诊疗能力

首先，院内分析疾病谱、调整病种结构达到引导收治疑难病症，促进基础资源下沉(疑难疾病例数增多)的目的；然后再分析手术谱、调整手术结构实现鼓励开展复杂手术，提高医疗技术水平(复杂手术例数增多)的目标

  b.强调诊疗难度系数，提升学科服务水平

医院采用以评价为手段，以CMI为重要参数，推动学科高质量发展。例如下图的科室1和科室3收治的病人总例数相近，但科室1总权重明显高于科室3，说明科室1开展技术难度高于科室3，因而科室3应增加CMI值大于2病例的收治。

 

 

 

（二）强质量，夯基础，促进医院质效提升——两个联合

1、医院与科室联合

  a.重视质量安全，强化管理内涵。质量与安全是医院的生命线，质量安全管理是医院管理的核心和主题，追求质量安全是医院进步和发展的标志。加强质量管理、提高服务品质是医院首要任务和目标，质量安全意识深入人心，人人都是管理者，人人都有责任权。

  在质量管理中，主要包括基础质量(事前)、环节质量(事中)、终末质量(事后)，我们要促使质量管理由被动执行变成自发行为

  b.重塑质量与安全管理体系。建立院、科两级的医疗质量管理组织。把科主任作为科室医疗质量管理的第一责任人，科室副主任作为医疗质量管理的主要负责人，医疗组组长是本组医疗质量管理的负责人，科室质控人员是医疗质量落实的实施人

  c.夯实基础质量，更好服务患者。

  医院与科室进行高度融合，进行多层级的培训：

1. 医院培训，包括医院规章制度流程培训、法律法规培训

2. 全员培训，包括核心制度、合理用药、重读药品说明书

3. 专题培训，其中比较有特色的就是针对年轻医生举办的图王争霸赛，提高识图能力

4. 科室培训，质控工作培训

5. 重点培训，包括腔镜技能培训、手术医师教育培训、医疗急救培训、规范填写病案首页、典型纠纷讲评会

  培训有针对性，考核常态化。每年安排包括基本理论、合理用药、核心制度在内的考核。对于初中级职称，以笔试和操作考核为主；正高职称考核主要以疑难、死亡病例分析为主。

  全面落实医务人员授权管理：

1. 医师授权管理:处方权、特殊技术处置权、手术权、医学报告权

2. 护士授权管理:基本执业权、专科上岗权、独立操作权、会诊指导权

3. 药师授权管理:普通药品调剂权、特殊药品调剂权、临床药师授权

  权限日常监控:发现问题一调查取证一确认处罚- 权限调整

  权限处罚方式:暂停、降级、取消、易岗培训

  全面落实医务人员授权管理：医师授权管理:处方权、特殊技术处置权、手术权、医学报告权；护士授权管理:基本执业权、专科上岗权、独立操作权、会诊指导权；药师授权管理:普通药品调剂权、特殊药品调剂权、临床药师授权。权限日常监控:发现问题一调查取证一确认处罚- 权限调整，权限处罚方式:暂停、降级、取消、易岗培训

  d.关注环节质量，确保医疗安全。开展全方位、多层次、全覆盖的医疗质量综合督导。督查目的:制度落实、规范诊疗、促进质控体系有效运转，协助科主任理、落实质控员职责；督查流程:现场督查一天、一周后反馈、一月后回头看。督查意义: DRG数据分析、指标完成情况、质控内容反馈、纠纷情况分析；结果应用:纳入当月及年度绩效，与医疗授权、评优评先、职称晋升等全面挂钩。

 

 

2、质控与数据联合

  a.终末质量管控，医疗质量内部公示

  通过开展质量公示制度，将药占比、耗材占比、平均住院日等常规指标和DRG相关指标数据及时反馈给科室主任、职能部门、院长，及时分析各项指标，追踪异常数据，充分保证医疗质量。

  此外，数据分析可直接定位到医疗组，可通过医疗组对比分析自身不足，促进管理，提升质效内涵。明确责任主体，使合理、规范诊疗从医院要求变为科室、医师自主行为。

 

 

  b.应用案例：术前平均住院日控制

  在2018年的质量分析报告中，发现术前平均住院日超过基准值，经过分析后，主要发现有以下原因:a.对住院时间超长患者管理强度不够、缺乏有效管理手段;b.医生不围绕病情而是根据个人工作时间开具术前检查医嘱;c.平台科室预约时间偏长等。

  针对以上问题，武大人民医院提出了相应的管控措施：a.加强对住院时间超长 (30天及以上)患者的管理：各医疗组开展评价分析，针对存在问题，采取应对举措；对疾病诊断、治疗及并发症处理有困难时，启动全院会诊,发挥MDT优势；b.加强对术前平均住院日的管理；术前:以病人为中心，上级医师及时查房,及时开具医嘱，麻醉医师及时随访；术中:异常情况及时报告上级医师、科主任和医疗部；术后:推行快速康复，康复意识前移到麻醉复苏中、手术后、治疗中；

  c.加强对术前平均住院日的管理；术前:以病人为中心，上级医师及时查房,及时开具医嘱，麻醉医师及时随访；术中:异常情况及时报告上级医师、科主任和医疗部；术后:推行快速康复，康复意识前移到麻醉复苏中、手术后、治疗中。

 

 

 

（四）建体系，定标准，提升医患满意度——两个精准

 

（一）、落实精准处罚

  由于数据可以细化到每个病区、每个医疗组、每个医生，因而这些精确的数据可以能很好地对医生进行管控。此外，我院在2016年就建立了辅助用药清单，是全国首家实施辅助药品清单管理的医院，目前已经连续四年加强管控。

  建立医务人权授权管理积分年审制度，以自然年度为周期，对医务人员权限进行统一管理，实现动态调整权限，定期再授权。同时，对发生的违规行为进行公示处罚，同时开通申诉通道。

 

（二）、谋求精准激励

  着力发挥积极性，充分体现医务人员劳动价值。运用DRG完善绩效考核指标，实现横向可比，综合评选，质量取胜的效果，真正把临床实际体现出来。

  医院公平公正地调整绩效分配方式，对不同岗位、职称进行分类评价，采取精神激励、物质鼓励等多种形式，并将DRG考核应用于岗位聘用、职称晋升、评优评先、薪酬绩效、专科评审等方面。

 

以上内容整理自中国DRG收付费大会直播内容，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！

 

 

 

 

 

 

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