金豆揭秘丨DRG分组器的分组全过程

2020-08-21 18:00:00

DRG科普

金豆公司之DRG知识普及专栏

今年6月，国家医疗保障局发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”)，该细分组在去年公布的376个核心DRG的基础上进行了细化，是DRG付费的基本单元，共计618个细分组。该文件中提出，各地应用统一的CHS-DRG分组体系，但仍可进行本地化细分。

那么，地区要如何根据区域患者的个体差异进行本地化细分工作呢？整个分组过程又是怎么样的呢？我们一起来看看。

首先我们看看CHS-DRG的分组思路

分组以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD10将病例分为主要诊断大类（MDC）；

在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术” 和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助；

综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。
金豆公司之统计分析

我们从具体例子来看如何细分

第一层MDC分组

以解剖和生理系统为主要分类特征，参照医保版ICD-10将病例分为主要诊断大类，这时主要根据“主要诊断编码”决定进入哪个MDC中。例如神经系统疾病及功能障碍就分在MDCB中，消化系统疾病及功能障碍则分入MDCG中。

需要注意的是，在确定MDC大类时，会先进行先期分组（Pre-MDC），也就是说将消耗大量医疗资源的病例单独成组，以减少对整体分组效能的影响。如涉及多系统的传染病，多发严重创伤，及资源消耗巨大的医疗技术等。这些先期分组将直接进入细分组。

金豆公司之DRG编码

△CHS-DRG先期分组目录

第二层ADRG分组

根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”、“操作”三类，以主要诊断和主要操作为分类标准分为核心疾病诊断相关组（ADRG）。

外科类ADRG的分组又有几个分组方法：

第一，依据主要诊断、手术操作编码进入ADRG，例如：包含共同动脉干的主要诊断、单心房矫正术的手术和操作进入对应的FD1 先天性心脏病复杂手术；

第二，仅根据手术操作编码就可进入ADRG，例如：只要有全人工心脏移植术就可进入到FB1 心脏辅助系统植入组；

第三，需要同时满足两个手术均存在，才能进入相应的ADRG组，例如：同时包含主动脉-冠状动脉搭桥术和经皮冠状动脉球囊扩张成形术就会进入FC1 冠状动脉搭桥伴PTCA组中。

内科类仅依据主要诊断纳入到对应的ADRG组中，例如包含不稳定型心绞痛的主要诊断，就可分入到FR3 心绞痛组中。

第三层分组

综合考虑病例的其他个体特征：合并症和并发症严重等级（MCC/CC列表），患者年龄、性别、住院日、出生体重、离院方式等因素，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即细分DRG。例如，PT1早产儿就可依据新生儿出生体重分为不同的细分组。

金豆公司之分组层级

由于每个地区医疗服务实际状况不尽相同，其细分组的制定必然需要根据病例实际情况进行本地化改造、完善和扩充。那么，如何提高区域细分组的能力？如何判断区域细分组是否科学合理？

我们通常用组内变异这个指标来衡量。一般将住院费用或住院时间作为衡量资源消耗的指标，若住院费用、住院时间的变异系数（CV值）小于1，组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个DRG。否则要按照影响因素再进行细分，直到组内的变异系数小于1为止。

金豆公司之疾病组

从以上细分组的过程中，我们将影响因素想象为决策树，有些DRG组对定量因素较为敏感，可依据该定量因素进行细分，例如：呼吸系统疾病对患者年龄较为敏感，肿瘤化疗对住院日较为敏感。但是有些DRG组对定量因素不敏感，需要依据合并症和并发症进行细分。

那么，如何定义合并症、并发症对疾病资源消耗的贡献程度呢？

建立MCC/CC列表就显得尤为重要

要

CC 表的建立有两种模式，直接以次要诊断是否在列表中确定 MCC/CC 的列表模式（美国模式）和以病人临床复杂水平（PCCLs）确定 MCC/CC 的权重模式（澳大利亚模式），前者较为简便易行，而后者相对较为复杂。

由于MCC/CC的列表模式在我国DRG改革初期便于维护、调整和优化，因而大多选用MCC/CC 的列表模式。

什么是CC列表？它是将每个诊断编码赋予CC等级值，一般有“MCC”，“CC”，“noCC”即“严重合并症或并发症”，“一般合并症或并发症”，“无/非合并症或并发症”。例如A02.100--沙门菌脓毒症：MCC---严重合并症或并发症；O71.601--产伤性耻骨联合分离：CC--一般合并症或并发症；K08.204--牙槽突萎缩：noCC--非合并症或并发症。

建立好MCC和CC列表后，我们还要去建立排除列表，用于提高分组的准确性。通俗来说，排除列表即是互斥列表，需要从临床专业出发，对于特定的诊断，将不能与其同时发生的诊断列为其排除列表。例如：主要诊断若为急性阑尾炎，则慢性阑尾炎则为这个诊断的排除列表。本次分组方案编制了并发症或合并症的排除表，共包括 27014 个主要诊断，分为 202 个子列表。

通过以上影响因素不断细分后，我们就得出了地区的细分组。为了反推细分组的合理性，我们要通过临床专家论证、数据测算等方法对分组效能进行评估，进一步调整地区细分组。

至此，DRG组的细分全过程就结束了。

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