必懂！DRG付费中，主要诊断/手术操作编码的选择对医院的影响

2023-02-08 11:20:00

DRG科普

按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢的重要手段。

2021年11月26日，国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《三年行动计划》）要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。《三年行动计划》中明确指出，要引导和协调医疗机构重点推进编码管理方面的协同改革，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用。那么，在DRG付费中，主要诊断/手术操作编码的选择对医院有何影响？医保部门又是如何给医院结算异常病例费用的？

主要诊断/手术操作如何影响DRG入组

DRG分组主要以病案首页为依据，主要诊断为关键要素，将病例分为不同主要诊断类别。根据历史数据，由专家组按照临床经验对病例依据主要诊断与主要临床操作进行划分，将处理方式相同或相似的病例归于同一组，形成诊疗方式分组（ADRG），使同一疾病类型下治疗方式不同的病例分别归于不同的操作区。专家组初步分类后，测算资源消耗，对分组进行再次校正。同时，由于患者个体特征会对最终医疗资源的消耗产生不可避免的影响，相同疾病类型与治疗方式的患者仍需进一步区分（见下图）。

金豆公司字病例DRG分组详细图

简单来说就是，主要诊断、主要手术操作等重要因素的选择直接影响最终进入的DRG组，而当两者存在问题时，DRG分组结果就会出现“异常”，主要会出现未入组、高倍率病例、低倍率病例等情况。

1.未入组病例

当出现以下情况时，病例可能会无法入组：①病案首页填写不完整，DRG分组数据所需必填字段或条件必填项为空；②病案首页中病人基本信息填写不合规范，例如：出生日期、入院时间、出院时间等不符合时间格式，性别等不是字典值，金额、年龄等不是数值等等；③主要诊断编码选择不能作为主诊的编码；④主要诊断与主要手术操作的选择不符。

案例1

某患者一年前因“双侧卵巢高级别浆液性囊腺癌IIB期”于外院行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术，现复查发现肿瘤标志物升高，门诊以“卵巢高级别浆液性囊腺癌”收治入院，入院完善相关检查，行化疗药物静滴，化疗过程顺利，化疗结束后患者一般情况好，予以出院。

主要诊断：卵巢恶性肿瘤（C56.x00）

病理诊断：浆液性囊腺癌（M84410/3）

主要操作：静脉注射化疗药物（99.2503）

分析：本案例中，出现了一个在恶性肿瘤病例编码时常见的问题：患者首次来本医疗机构就医，按照恶性肿瘤的编码规则，很多编码老师会将恶性肿瘤作为主要诊断，而由于治疗过程中进行了化疗，又会在手术操作中加入静脉注射化疗药物的操作。但根据CHS-DRG细分组方案，卵巢恶性肿瘤作为主要诊断时，会根据主要诊断进入MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍，而操作静脉注射化疗药物仅会出现在MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤中，这就会导致QY的出现。由于患者已经在其他医疗机构确诊并进行了手术治疗，本次入院可以算作非首次入院，使用Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗作为本案例的主要诊断，这样就可以避免QY情况的出现。

修改后

主要诊断：手术后恶性肿瘤化学治疗（Z51.102）

病理诊断：浆液性囊腺癌（M84410/3）

其他诊断：卵巢恶性肿瘤（C56.x00）

主要操作：静脉注射化疗药物（99.2503）

金豆公司之DRG入组案例解析 案例2

患者半月前无明显诱因出现右侧颌下包块，有触痛，10日前右侧颈部出现肿块，进行性增大，无发热、呕吐、头晕头痛等症状，入院行“颈部软组织肿块切除”，病理诊断结果为“（右颈部）淋巴结转移性横纹肌肉瘤”，术后恢复良好，一般情况可，予以出院。

主要诊断：颈部淋巴结继发恶性肿瘤（C77.002）

病理诊断：转移性横纹肌肉瘤（M89000/6）

主要操作：颈部软组织病损切除术（83.3904）

分析：临床所写的手术和疾病名称并非可以完全直接照搬过来作为主要诊断与手术。本案例中，临床书写的手术名称为“颈部软组织肿块切除”，编码员在编码过程中就选择了意思最相近的颈部软组织病损切除术作为主要手术。但考虑到主要手术应与主要诊断相对应的原则，主要诊断为颈部淋巴结的继发恶性肿瘤，手术也应选择针对颈部淋巴结进行的切除性质手术。翻看细分组方案，发现颈部淋巴结继发恶性肿瘤入组到MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍，而该MDC不包括手术颈部软组织病损切除术。根据手术记录，修正主要手术为40.4100根治性颈淋巴结清扫，单侧后，就不会出现QY的情况了。

修改后

主要诊断：颈部淋巴结继发恶性肿瘤（C77.002）

病理诊断：转移性横纹肌肉瘤（M89000/6）

主要操作：根治性颈淋巴结清扫，单侧（40.4100

DRG入组案例解析

延伸学习

QY病案（歧义病案）是指病案首页主要诊断和主要手术操作不对应或不相关导致不能分到DRG组中的病案。

2.高倍率病例

高倍率病例即费用高于付费标准的病例，不同省市标准不同，出现高倍率病例的原因有很多。

案例3

患者男性，年龄70岁，住院7天，医嘱离院，住院总费用19064.65元。原主要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103，入FQ13组（经皮心导管检查操作，伴并发症与合并症），参考权重1.11。根据DRG分组原则并结合临床实际，对本病例诊断、手术/操作进行调整修正。

金豆公司之高倍率病例解析

分析：医师根据传统书写习惯，在病案首页也先书写“帽子”诊断，再书写子诊断，因此冠状动脉粥样硬化性心脏病成为主要诊断。

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2016 版）主要诊断选择原则第十一条规定：“疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。”《病案信息学》主要诊断选择原则要求：“当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。”本例因胸痛2小时人院，诊断为急性前壁心肌梗死，行冠脉造影术。急性前壁心肌梗死为疾病发展的严重阶段的临床表现，是更具体的诊断描述，依据上述主要诊断选择原则，主要诊断应选择急性前壁心肌梗死I21.001。

案例4

患者女性，年龄62岁，住院10天，医嘱离院，住院总费用20736.0元。原主要诊断脑梗死I63. 900，入BR23组（脑缺血性疾病，伴并发症与合并症）。

高倍率病案情况解析

分析：在《手术操作分类代码国家临床版 3.0》中，溶栓治疗包括多个编码，各种介入性溶栓治疔有相应代码，如冠状动脉内血栓溶解药输注36.0400，肾动脉血栓溶解剂灌注99.1004，脑动脉血栓溶解剂灌注99.1005，颈动脉血栓溶解剂灌注99.1006，肺动脉血栓溶解剂灌注99.1007。静脉溶栓治疗则适用血栓溶解药的注射或输注99.1000。

本例主要诊断为脑梗死无须调整，其他诊断有若干合并症与并发症，也准确反映了患者病情，无须增补和修正。但手术/操作项空白，DRG入组进入BR23组（脑缺血性疾病，伴并发症与合并症）。从入组名称看，BR23组是内科组，与患者住院期间进行溶栓操作的实际情况不符。补充主要操作血栓溶解药的注射与输注后，进入BL19组（脑血管病溶栓治疗）。

3.低倍率病例

低倍率病例即费用低于付费标准的病例，不同省市标准不同，比较常见的情况是医疗机构在选择疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组。

案例5

患者A，入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”，出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”，结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患，伴严重并发症与合并症】。

分析：患者胸部CT提示“肺部慢性炎性结节、胸廓对称无畸形”，肺功能检查正常，支气管舒张剂实验为阳性；给予青霉素、头孢曲松钠等抗感染治疗，病情好转。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“慢性阻塞性肺病”诊断标准，应以“J15.902社区获得性肺炎”为出院主诊断，应入DRG组【ES23呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症与合并症】。

案例6

患者B，结算清单主手术“57.2100膀胱造口术”，主诊断“N39.000泌尿道感染”，入DRG组【LJ11泌尿系统其他手术，伴严重并发症与合并症】。

分析：医嘱及病程无“膀胱造口术”手术操作记录及相关证明，费用明细中也无相关医用耗材，综合判断该病例未发生膀胱造口术，不应入外科组，应以主诊断“N39.000泌尿道感染”入内科组，应入DRG组【LU11肾及尿路感染，伴严重并发症与合并症】。

针对异常病例费用，医保局结算规则

为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查。

（一）未入组病例

医院初次提交病案未能入组的病例，须由医院对病案重新审核后，在规定的时间内再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入DRG分组，则需查明不能入组原因。如属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。

（二）费用极高病例

参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍），定义为费用极高病例。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

（三）费用极低病例

参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的（一般规定为30%），定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率，费用极低病例同样按项目付费方式结算。

（四）其他特殊申请按项目付费患者

定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但须严格控制按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目付费结算的参保患者，仅包含以下四种情况：

1.急诊入院的危急症抢救患者；

2.已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准；

3.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

4.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

此外，对于住院天数远低于该地平均住院日的低住院天数患者（一般≤4天），为提高基金的使用效率，各地也可自行根据天数选用按比例结算等结算方式。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.国家医保局《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案（1.0版）》

2.国家医保局《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》

3.李迪孙扬姜垚松《这些CHS-DRG中细思极恐的细节稍有疏忽你就QY了！》

4.青海省人民医院《提升入组率，DRG未入组情况解析》

5.DRG打工人《高套点数的行为有哪些？编码员和临床医生都要重视》

6.编码室知识交流《8月1日知识分享》、《关于脑梗死的入组分析》

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