专家解读：DIP改革对医、保、患三方的影响

  按疾病诊断相关分组付费（DRG）和大数据病种分值付费（DIP）都是在“三医联动”改革不断深入的背景下应运而生的新型医保支付方式。国家分别启动了30个DRG、71个DIP试点城市。这就意味着DRG、DIP都成为中国支付方式改革平行推进的主要付费方式。DIP有何特点？DRG、DIP有何区别与联系？DIP对医、保、患三方有何影响？

一、DIP-中国特色的医保支付方式

  DIP国家试点的特征如下：

  中国特色的医保支付方式。按病种分值付费是结合我国国情，由地方自主开展的医保支付创新实践。据悉，江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市、山东省东营市、宁夏回族自治区银川市、福建省厦门市等城市先后实行住院费用的按病种分值付费，并在具体管理和操作上各具特色。2018年年初，广州市全面实施基于大数据的按病种分值付费，在科学合理支付、规范医疗行为、创新监管办法等方面取得良好效果，给予这一具有中国特色、时代特征的医保支付方式以实践证明。

  基金预算管理与支付方式的结合。本次试点改革，不是单纯住院医保支付方式的变革，同时包含了医保基金科学分配的理念。其中，明确将区域总额预算和点数法结合，体现了风险结构、平衡机制的预算管理思想；明确按病种分值付费住院病历全覆盖，体现了住院费用点数法的具体执行。在此结合的基础上，将与按病种分值付费有天然关联的点数法运用到全部医疗服务费用的支付中，可以达到增强医疗服务透明度、提高医保基金使用效率、提升医保精细化管理水平的改革目标。

  试点改革的后发优势。不同地区医保部门已普遍执行多种支付方式，但其科学性、规范性、深入性还有待加强。在此背景下，开展DIP试点改革的优势有：一是已有社会共识，医保支付方式改革方向普遍为利益相关方所认识；二是已有部分基础，主要是医保数据管理能力、信息化建设水平基本具备改革条件；三是已有改革经验，特别是对试点推进中的重点环节、困难问题有较为清晰的认识；四是已有市场预期，参与医保支付改革的市场力量（第三方支持公司）已初具规模。

二、医院如何利用DIP管理工具高质量发展

  病种分值付费体系下的各核心指标（病种分值、总量指数、CMI、病种分值单价）是相互勾稽联动的关系，CMI作为总量指数和工作量之比，在反映病种诊疗难度的同时，更体现了医疗的价值内涵，指明了资源流动的方向。从区域角度看，CMI能够体现医保资金的购买价值，CMI值更高的医疗机构对于资源的转化效率更高，在医院内部，CMI值更高的科室及医疗组有着更强的临床能力。

  对于公立医院而言，CMI指标是优化各核心指标的关键，总量规模的提升无法与质量的提升割裂开来。首先，CMI指标的提升可加速总量指数的扩大，优化总量指数的结构。依托病种整体权重的提升，在保持现有工作量的同时即可高效扩大优质的总量指数。如若缺乏高难度病种的诊治能力，单纯依靠低难度病种进行经营规模的扩大，总量指数增加效率将明显变低，总病例数激增的同时会显著稀释CMI值，无法实现规模和内涵的双赢。此思路对于实行DRG的医疗机构也有启示意义。在DRG的实行中，如果只将重心放在提高入组率，增加DRG病例数，而不兼顾收治病患的难度，那么CMI值可能会出现下降。其次，在DIP体系中，CMI指标虽然不作为医保支付的依据，但是会间接影响病种分值单价水平。病种CMI的提升将有效地降低其每指数单价，让公立医院达到收支平衡，获得更大的结余空间。

  由此可见，CMI指标作为管理工具能够有效地指导医疗机构进行总量指数的结构管理，指引公立医院重塑管理经营思路，纠正粗放式增收的行为，着重技术难度的提升，从“以收入为核心”的运营策略向“以成本为核心”逐步转变，探索基于价值导向的精细化运营模式。

三、DIP如何做到“医、保、患”的多方共赢

  试点改革的预期效应是实现医疗服务提供方、医保基金支付方及参保患者，即“医、保、患”的多方共赢。DIP改革将有利于科学制定区域总额预算；有利于发挥医保付费的成本发现和经济激励作用；有利于提升医保基金监管效率；有利于健全与医疗机构的协商谈判机制；有利于引导医疗机构管理优化和服务规范化。

以上内容综合整理自：

应亚珍、曹芳《如何认识DIP改革的后发优势》，中国卫生杂志；应亚珍《DIP与DRG：相同与差异》，中国医疗保险；秦环龙、吴丹枫 、李烨楠《DRGs+DIP 助推公立医院高质量发展》，中国医院院长。仅做学术交流使用，版权归原作者所有！如有侵权，请及时联系小编修改、删除，谢谢！